Advent, Advent (II)

Was ist evidenzbasierte Medizin? Warum ist evidenzbasierte Medizin wichtig? Was ist Cochrane? Funktioniert evidenzbasierte Medizin?

Evidenzbasierte Medizin (EBM)

Evidenzbasierte Medizin (EBM) bezeichnet eine Medizin, die auf Fakten basiert. Medizinische Entscheidungen sollen sich am besten vorhandenen Wissen orientieren. Es ist nichts anderes als eine wissenschaftlich fundierte Medizin.

War das nicht schon immer so? Was ist daran neu?

Seit langem wird die Medizin an Universitäten gelehrt. Ist da nicht automatisch Wissenschaft drin? Nehmen wir das Beispiel des Aderlasses, lange der häufigste angewendete medizinische Eingriff. Die Doktoren hatten ein Säfte-Modell des Menschen im Kopf. Dort machte ein Aderlass Sinn. Doch wäre es irgend jemand in den Sinn gekommen dies nachzuprüfen, ob es überhaupt hilft? Leute, mit und ohne Aderlass, zu vergleichen? Nach über 200 Jahren wurde dies dann endlich gemacht und siehe da, der Aderlass schadete sogar.

Nicht die Theorie zählt, sondern das Resultat. Um Resultate vergleichen zu können, müssen diese gemessen werden. Da bei Resultaten immer auch der Zufall mitspielen kann, genügt eine Messung nicht, sondern man macht mehrere Wiederholungen. Und über die verschiedenen Resultate lassen sich dann statistisch auswerten. Dies tönt jetzt vielleicht einfach. Doch Messungen können aufwendig sein, man denke z.B. die Messung einer Depression. Es müssen auch genügend Versuchspersonen mitmachen. Kurz, Messungen können aufwändig sein. Kleinere Studien sind einfacher. Aus diesem Grund gibt es auch mehr kleinere Studien.

Die statistische Aussagekraft kleinerer Studien ist oft beschränkt. Man kann keine eindeutigen Schlüsse ziehen.

Doch warum nicht die vielen kleinen Studien zu einer grossen zusammennehmen? Wenn die Daten der kleinen Studien vorhanden sind, ist dies möglich. Es können alle Studien, ob gross oder klein gesucht werden und daraus kann eine sogenannte Metaanalyse erstellt werden. Genau, das macht die Cochrane Collaboration.

Cochrane Collaboration

Die Wissenschaftler von Cochrane machen systematische Übersichtsarbeiten und fassen diese statistisch zu einer Metaanalyse zusammen. Übersichtsarbeiten (Reviews) wurden schon lange erstellt, aber nicht systematisch. Forscher nahmen beispielsweise jene Studien, die ihre Thesen unterstützen. Cochrane hat sich darauf spezialisiert, alle vorhandenen Studien systematisch mit festgelegten und nachvollziehbaren Kriterien zusammenzuziehen und auszuwerten. Sie haben «Werkzeuge» (Methoden) geschaffen und wenden diese an.

Die Cochrane Collaboration wurde 1993 von Iain Chalmers mit weiteren in England gegründet. Der Name Cochrane wurde in Andenken an den Arzt und Epidemiologen Archie Cochrane (1909 – 1988) gewählt, einer der Begründer der evidenzbasierten Medizin. Die Cochrane Collaboration ist eine Non-Profit-Organisation. Interessenkonflikte werden ernst genommen. Die Cochrane Collaboration ist mittlerweile eine weltweit tätige Organisation, auch mit Ablegern in der Schweiz und Deutschland.

Iain Chalmers wurde für seine Arbeit von der Queen geadelt.

Blobbogramm, das Cochrane Collaboration Logo

© Cochrane Collaboration

Das Logo der Cochrane Collaboration zeigt ein Blobbogramm. Ein Blobbogramm ist das Resultat einer Metaanalyse. Das Logo der Cochrane Collaboration zeigt das Blobbogramm aller Studien zur Abgabe von Hormonen (Steroide) bei Frühgeborenen zum Überleben. Jede horizontale Linie steht für eine Studie. Je weiter links die Linie, desto hilfreicher sind die Hormone gemäss dieser Studie. Die zentrale, vertikale Linie ist die «Linie ohne Effekt». Wenn eine horizontale Linie die Linie ohne Effekt berührt, dann zeigt diese Studie keinen statistische signifikanten Nutzen. Je länger eine horizontale Linie, desto grösser die Unsicherheit einer Studie. Das sind die kleinen Studien. Das kleine Viereck unten zeigt den Nutzen über alle Studien zusammen. Bei diesem konkreten Beispiel ist das Viereck weit von der Linie ohne Effekt entfernt. Die Abgabe von Steroiden bei Frühgeborenen ist hilfreich. Leben von Frühgeborenen werden gerettet.

Das erstaunliche ist, dass das Blobbogramm erst 1989 erfunden wurde. Die Fakten zur Abgabe von Hormonen bei Frühgeborenen waren schon lange vorhanden, doch keiner machte Metaanalyse. Niemand wusste wie effektiv sie sind. In Folge dessen wurden selten Hormone gegeben und viele Frühgeborene verstarben unnötigerweise. Nicht weil die Daten nicht vorhanden gewesen wären, sondern nur, weil keine gesamthafte Auswertung gemacht wurde.

Übersichtsarbeiten (Systematic Reviews)

Die Cochrane Collaboration stellt ihre Auswertungen als systematische Reviews zur Verfügung. Die Zusammenfassung kann jeder lesen. Dabei gibt es eine wissenschaftlich exakte Zusammenfassung und eine für Laien. Einige Zusammenfassungen gibt es auch auf deutsch. So wie sich das Wissen vergrössert, so werden die systemaischen Übersichtsarbeiten periodisch überarbeitet.

• Deutsche Zusammenfassungen
• Englische Zusammenfassungen

Probiert es aus!

Beispiel: Nutzen von Beta-Interferonen bei schubförmiger Multiple Sklerose

Die Zusammenfassung, Auswertung Stand 2009:

Multiple sclerosis (MS) is a chronic disease of the nervous system which affects young and middle-aged adults. Repeated damage to the myelin sheaths and other parts of the nerves can lead to serious disability. MS may be related to the immune system. Interferons have several effects on the immune system, and act against viruses. Interferons can help to reduce disability and attacks for people with multiple sclerosis, but there is not enough evidence about their usefulness in the long term. The review of trials found that interferons administered intramuscularly or subcutaneously can lead to a moderate reduction in recurrences and disability in people who have MS with remissions. Interferon-1a administered by the oral route was not effective for prevention of relapses. Side effects were usually influenza-like symptoms, injection site-reactions, pains in the joints and muscles, fatigue and headache.

Zugrunde liegende systematische Auswertung: Rice GP, Incorvaia B, Munari LM., Ebers G, Polman C, D’Amico R, Parmelli E, Filippini G. Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD002002. DOI: 10.1002/14651858.CD002002

Deutsche Übersetzung von 2007, die ich auf den Stand 2009 angepasst habe (meine Ergänzungen sind schräg hervorgehoben):

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische Erkrankung des Nervensystems, welche junge und mittelalte Menschen befällt. Dabei können wiederholte Schädigungen der Myelinscheiden und anderer Nerventeile zu schweren körperlichen Behinderungen führen. Möglicherweise spielt das Immunsystem bei der MS eine Rolle. Interferone wirken vielfältig auf das Immunsystem ein, und sind gegen Viren aktiv. Interferone können helfen die Behinderung und Schübe zu reduzieren, aber es gibt nicht genügend Beweise (Evidenz) zu ihrem langfristigen Nutzen. Diese Studienübersicht zeigt, dass unter die Haut oder in die Muskeln gespritzte Interferone zu einer moderaten Verringerung in der Zahl der Schübe und der Behinderungen bei Patienten mit schubweiser MS beitragen können. Oral verabreichtes Interferon-1a war nicht wirksam bei der Verhinderung von Schüben. Unerwünschte Nebenwirkungen waren Grippe-ähnliche Symptome, Hautreizungen an der Injektionsstelle, Schmerzen in Gelenken und Muskeln, Müdigkeit und Kopfschmerzen.

Kritik an Cochrane

Häufig wird die Cochrane dafür kritisiert, dass sie zu wenige Studien in ihre Metaanalysen aufnähme, dass die Aufnahmekriterien zu streng seien. Doch nur gute Qualitätskriterien garantieren qualitativ gute Metaanalysen.

Problem fehlender Daten (Publication Bias)

Die systematischen Übersichtsarbeiten liefern nur richtige Resultate, wenn die veröffentlichten Daten dem vorhandenen Wissen entsprechen. Fehlende Daten sind aktuell aber ein grosses Problem, denn «positive» Resultate werden viel häufiger veröffentlicht als «negative». Forscher berichten viel lieber über etwas, das sie gefunden haben als über nicht gefundenes. Und Herstellern kommen «positive» Resultate viel gelegener.

Beispielsweise verheimlicht Roche die Studiendaten zu Tamiflu. Seit 2009 versucht Cochrane eine Metaanalyse machen. Roche rückt die Daten nicht raus. Die Staaten haben für Milliarden Franken Tamiflu gekauft und bis heute ist nicht klar, ob Tamiflu überhaupt hilft, siehe Tamiflu Saga.

Systematische Übersichtsarbeiten fallen wegen der verzerrten Veröffentlichung in der Tendenz eher zu positiv aus.

Die All Trials Initiative fordert die systematische Publikation von durchgeführten Studien, damit die evidenzbasierte Medizin funktioniert. Alles andere entspricht einer Medizin des Mittelalters – mit Aderlässen. Unterschreibt die Petition!

Weiterführende Literatur und Quellen

• Bad Science von Ben Goldacre
• Bad Pharma von Ben Goldacre, siehe Buchbesprechung
• Testing Treatment von Iain Chalmers und weiteren

Dieser Artikel ist frei nach diesen Quellen geschrieben.

Zusammenfassung

Die evidenzbasierte Medizin arbeitet mit wissenschaftlichen Prinzipien. Fakten zählen. Die traditionelle Schulmedizin wird auch salopp als Eminenzbasierte Medizin beschrieben.

Evidenzbasierte Medizin will den aktuell besten Stand zu einer medizinischen Fragestellung geben. Ein wichtiges Mittel sind systematische Übersichtsarbeiten (Systematic Reviews) und Metaanalysen.

Das Nichtveröffentlichen von durchgeführten Studien untergräbt die evidenzbasierte Medizin.

Cochrane ist ein Grundpfeiler der evidenzbasierten Medizin. Alle sollten Cochrane kennen und die Cochrane Zusammenfassungen im Patientenalltag nutzen.

Am 3. April 2013 strahlte SRF Radio 2 in der Sendung Kontext eine Reportage über Cochrane aus: Die medizinischen Besserwisser – 20 Jahre Cochrane Collaboration (27min). Das unabhängige Expertennetzwerk «Cochrane Collaboration» bewertet seit zwanzig Jahren medizinische Therapien – nicht zur Freude aller.