Binsenweisheiten: Der klinische Befund

Tumor-assoziierte Fatigue: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(9): 161-72; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0161
Horneber, Markus; Fischer, Irene; Dimeo, Fernando; Rüffer, Jens Ulrich; Weis, Joachim

Glossar

• CrF – Chronisches Fatigue
• MFI – Multidimensional Fatigue Inventory
• VAS – Visuelle Analogskala

HTML: http://www.aerzteblatt.de/cme/artikel?id=122868
PDF: http://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=122868
Fragebogen: http://www.aerzteblatt.de/cme/aktuelle-tests/test?id=156

Erscheinungsbild

• individuell stark unterschiedlich
• Psyche
  • Angst
  • Depression
    • Abgeschlagenheit
    • mangelnde Energie
    • Antriebslosigkeit
    • Konzentrationsstörungen
    • Gedächtnisstörungen
  • Schlafstörungen
• Koinzidenz: Schmerzen
• DD normale Müdikeit und Erschöpfung: Kein Zusammenhang mit
  • vorangehenden Aktivitäten
  • Erhohlungsphasen
  • Schlaf
• CrF wird von Tumorpatienten oft als am stärksten belastendes Symptom empfunden
• Zeitlich variabel
  • bereits vor der Krebsdiagnose
  • während der Behandlung
  • lange nach Abschluss der Behandlung
  • Rezidiv
  • Progress

Auswirkungen

• Mögliche Ausprägungen
  • Vorübergehende Unpässlichkeit
  • unzureichende Alltagsbewältigung mit sozialem Rückzug
  • Berufs- und Erwebsunfähigkeit
• Symptome werden oft vom Patienten nicht angesprochen bzw. auch nicht systematisch erfragt
• Ausmaß wir von Behandlungsteams oft unterschätzt

Prävalenz

• Ermittelung über Selbsteinschätzungsfragebögen
  • z.B. MFI
  • nicht standardisiert
  • => Starke Schwankung bei der Prävalenzmessung
  • 42% der KRebpatienten bei stationärer Aufnahme
  • 40% bei Entlassung
  • 36% 1/2 nach Entlassung
  • 48% 2 Jahre nach Entlassung
    • bei 12% stark ausgeprägt

Äthiologie und Pathogenese

• Mögliche Ursachen
  • Tumor
  • Therapie
  • Verhalten
  • Umwelt
• Vermuteter pathogenetischer Einfluß
  • Zytokine
  • Hypothalamische Regelkreise
  • Serotinin
  • Melatonin
  • Signaltransduktion in be-Zellen
  • Katecholamine

Diagnostik

• Schwierigkeiten
  • Symptome sind unspezifisch
  • Selbsteinschätzung definieren das Krankheitsbild
  • Trotz schwerer Belastung sehen die Betroffen häufig nicht krank aus
  • Art und Ausprägung schwanken stark
  • Keine verlässlichen Labor- oder Funktionstests
• Ziel: Identifikation behandelbarer Ursachen
• Anamnese
  • Frage nach Symptomen
  • Visualle Analogskala
    • z.B. 10 = stärkste Müdikeit
    • >= 4 => Weitere Diagnostik
  • Schlafverhalten
  • Soziale und umweltbedingte Faktoren
  • Medikation
  • Selbstmedikation?
  • Genuss- und Rauschmittel
  • Vorgeschichte
  • Körperliche Aktivität
  • Sind die Symptome neu oder ungewohnt?
• Körperliche Untersuchung
• Differentialdiagnose
  • Zusammenhang mit depressiven Störungen
  • “Nur” Ca. 1/3 der CrF Patienten haben gleichzeitig eine Major Depression
  • Zwei Fragen Test
    • “Fühlten Sie sich im letzen Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?”
    • “Hatten Sie im letzen Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?”
    • Beides “Ja” => hohe Wahrscheinlichkeit für eine depressive Störung => weitere Abklärung

Therapie

• Meistens ohne Kentniss einer eindeutigen Ursache
• Aber in Kenntnis möglicher Einflussfaktoren http://www.aerzteblatt.de/bilder/2012/02/img4569000.gif
• Frühzeitiges Beginnen einer Therapie, um Chronifizierung zu verhindern
• Ziele
  • Verstärkende Faktoren mindern
  • individuelle Hilfe für dem Umgang mit Beschwerden und Belastungen
  • vorhandene Kräfte und Ressourcen aktivieren
  • Um eine Biopsychosoziale Sichte bemühen
• 1. Schritt
  • Patienten über CrF informieren
• Nicht medikamentös – http://www.aerzteblatt.de/bilder/2012/02/img4569012.gif
  • Psychosoziale Itervention
    • kognitivverhaltensbezogene Therapieansätze
    • Psychoedukation
    • Themenbezogebne Beratung
    • Energiespar- und Aktivitätsmanagement
    • Methoden zur Stärkung und Förderung der Regeneration
  • Körperliches Training
    • sofern keine Kontraindikationen bestehen
    • Richtlinien für die Gestalung von Trainings- und Portprogrammen für Tumorpatienten: http://www.krebsgesellschaft.de/download/broschueren-sport_und_krebs.pdf
• Medikamentös
  • Studienübersicht: http://www.aerzteblatt.de/bilder/2012/02/img4569014.gif
  • Antidepressiva vermutlich nicht wirksam (nur bei begleitender Depression)
  • Hämatopoetische Wachstumsfaktoren
    • Nur wirksam bei Anämie
  • Psychostimulierende Medikamente
    • Off-label, aber wirksam: Methylphenidat (MP) und Modafinil (MF)
    • Gegenanzeigen
      • Methylphenidat
        • schlecht eingestellte arterielle Hypertonie
        • symptomatische koronare Herzkreislauferkrankungen
        • Arrhythmien
        • Krampfleiden
      • Modafinil
        • Psychosen
        • schwere affektive Störungen
    • Kortikosteroide
      • kurzfristig
      • palliativ
    • Thyreoliberin
      • vielleicht wirksam, aber nicht zugelassen
    • Phytotherapeutika
      • Ginseng
      • Guarana

Lösungen (ohne Gewähr)

• Welche Beschwerden können Hinweis auf CrF sein?
  • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
• Welche orientierenden Laboruntersuchungen sind in differenzialdiagnostischer Hinsicht bei Patienten, die erstmals über CrF klagen, sinnvoll?
  • Kleines Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Transaminasen, g-GT, CRP, TSH
• Wie viele Patienten mit ausgeprägter CrF haben schätzungsweise eine „Major Depression“ nach DSM-IV?
  • ~ 30 %
• In welchem zeitlichen Zusammenhang steht die CrF zur Tumorerkrankung?
  • sie kann zu jedem Zeitpunkt der Tumorerkrankung und der Tumortherapie beginnen
• Was gilt als bekannter Risikofaktor für CrF?
  • psychische Belastung
• Bei welchen Patientenäußerungen muss man differenzialdiagnostisch am ehesten an eine CrF denken?
  • „wenn ich vom Einkaufen heim komme, bin ich kaputt und muss mich hinlegen“
• Was ist eine absolute Kontraindikation für Sport, bei Vorliegen der CrF?
  • Fieber ≥ 38 Grad
• Wie viel Prozent der maximalen Belastbarkeit (maximaler Puls beziehungsweise maximale Kraft) sollten beim körperlichen Training von CrF-Patienten maximal erreicht werden?
  • 80 %
• Welche nichtmedikament&ou
  ml;se Intervention ist zur Behandlung der CrF geeignet?
  • kognitive Verhaltenstherapie
• Welches Präparat ist in Deutschland zur Behandlung von Erschöpfungszuständen zugelassen?
  • Panax Ginseng