Arzneimittelrichtlinien oder der Turmbau zu Babel

Zweiundsiebzig verschiedene Sprachen, das war die göttliche Strafe für die Überheblichkeit der Menschen, die sich im Turmbau zu Babel zeigte. Das Pfingstwunder soll diese babylonische Sprachverwirrung überwunden haben. Kein Wunder zeigte sich in diesem Jahr zu Pfingsten bei einem der Dokumente, mit der der Vertragsarzt (früher: Kassenarzt) schon seit über 15 Jahren leben muss und das wahrlich mehr Verwirrung als Klarheit schafft. Die Rede ist von den Arzneimittelrichtlinien, die zum 1.4.2009 weitgehend unbemerkt von der Öffentlichkeit eine neue Fassung erhalten haben.

Was regeln die Arzneimittelrichtlinien?

Die Arzneimittelrichtlinien werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen und regeln verbindlich, was der Arzt seinen Patienten, die in den gesetzlichen Krankenkassen versichert sind, an Medikamenten verschreiben darf.

Dagegen kann man erst mal gar nichts einwenden – völlig klar, das nicht jeder alles verschreiben kann, was und wie viel er will. Wo ist also das Problem? Das Problem liegt in der absoluten unklaren, sprachlich schwammig und unnötig komplizierten, verzettelten Form.

Kommt die Krankenkasse zu der Ansicht, ein Arzt habe sich mit seiner Verordnung von Medikamenten nicht an die Arzneimittelrichtlinie gehalten, so stellt sie einen Regressantrag gegen den Arzt. Der Arzt kann dem widersprechen, kommt die zuständige Prüfungsstelle zu der Meinung, die Krankenkasse habe Recht, dann muss der Arzt die Medikamente, die er seinem Patienten verschrieben hat, aus eigener Tasche bezahlen.

Die Krankenkassen stellen die Anträge oft Jahre später, das gibt dann eine größere Ausbeute – so kann man dem Arzt Verordnungen mehrer Jahre von seinem Honorar abziehen.

Natürlich hat der Arzt die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Das kostet Geld und Zeit. Im Zweifelsfall wird er bei einer Summe von einigen hundert Euro zähneknirschend bezahlen, das nächste Mal wird er bei der Verordnung eben ein bisschen vorsichtiger sein als bisher – und genau das wollte die Krankenkasse ja auch erreichen.

Verwirrende Sprache in 12 Anlagen

Sie können hier den ganzen Text der Richtlinie herunterladen und werden sich zunächst wundern: Was will der denn? Na klar, die ganze Richtlinie hat nur 38 Seiten – der Teufel steckt im Detail und hier heißt das Detail “Anlagen”. Davon gibt es 12, elf offizielle und auch die sogenannte “Negativliste” ist noch als zwölfte Anlage beigefügt.

Interessant für die tägliche Arbeit sind für mich vier: Die Anlage 1 mit dem Titel “OTC-Übersicht”, die Anlage 3 – “Übersicht über Verordnungseinschränkungen und – ausschlüsse” – , die Anlage 4: ” Therapiehinweise” und die “Negativliste”.

Die Anlage 1 mit dem harmlosen Titel ist gar nicht das, was sie vorgibt zu sein. Sie ist eben keine OTC-Übersicht. “OTC”, das ist Englisch und heißt “Over the Counter”, “über den Ladentisch”. Es bezieht sich auf Medikamente, die zwar apothekenpflichtig, aber nicht verschreibungspflichtig sind, sie können diese Medikamente also ohne Rezept in der Apotheke kaufen.

Medikamente, die nicht verschreibungspflichtig sind, können nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden. Aber es gibt Ausnahmen und die sind in der “OTC – Übersicht” auf 5 Seiten in 46 Punkten zusammengefasst. Da steht dann also z.B. drin, dass Abführmittel, die ja in der Regel rezeptfrei in der Apotheke zu kaufen sind, bei Therapie mit Morphinpräparaten auch zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen. Oder Eisenpräparate bei gesicherter Blutarmut durch Eisenmangel und vieles anderes mehr.

Die sogenannte “OTC-Übersicht” gibt also die Ausnahmen vor, bei denen ich als Vertragsarzt meinen Patienten Medikamente auf Kassenrezept verschreiben darf, die nicht verschreibungspflichtig sind.

Weiter geht’s zum nächsten Anhang, sprich zur nächsten Liste, ich darf den Titel ausnahmsweise mal in ganzer Länge zitieren:

“ Anlage III – Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (§ 34 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 3 SGB V) sowie Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr“

(Und das ist nur der Titel… )

Auch hier finden sich eine ganze Reihe von Vorschriften, die sinnvoll, manchmal selbstverständlich erscheinen. Andere sind recht unverständlich und allgemein gehalten. Andere Regeln wiederum stellen geradezu eine Unverschämtheit dar. So fordert die Arzneimittelrichtlinie bei der Verordnung von alkoholhaltigen Arzneimitteln an Kinder vom Arzt das Studium der Fachinformation und der Gebrauchsinformation (des sogenannten Beipackzettels). Sollte sich hier ein Warnhinweis finden, dann darf dieses Mittel nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden.

“Warum denn nicht? Alkohol in Arzneimitteln für Kinder, das ist doch schädlich, oder etwa nicht ?”, werden Sie jetzt vielleicht fragen. Und ich möchte Ihnen darin völlig zustimmen!

Pflanzliche Arzneimittel wieder besonders betroffen

Bloß: Warum werden diese Arzneimittel dann nicht generell für Kinder verboten? Beipackzettel und Fachinformationen ändern sich. Wie soll ich als Arzt in fünf Jahren, wenn der Regressantrag der Krankenkasse eintrifft, nachweisen, wie der Beipackzettel und die Fachinformation vor fünf Jahren ausgesehen hat? Völlig aussichtslos, besser ist es da wohl auf alle Arzneimittel zu verzichten, die auch nur die geringste Menge Alkohol enthalten. Schade nur, dass davon in erster Linie pflanzliche Arzneimittel betroffen sind, also solche, die man gerne bei Kindern als ersten Versuch bei der Behandlung von Husten und Schnupfen einsetzt. Pflanzliche Arzneien benötigen oft Alkohol, um den Wirkstoff aus der Pflanze zu lösen. Der Alkohol ist also nicht im Hustensaft, um die Kinder besoffen zu machen.

Keine Mittel gegen Durchfall mehr

Durchfallmittel dürfen generell nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden, auch nicht für Säuglinge und Kleinkinder. Ausnahmen sind Präparate mit dem Hefepilz Saccharomyces boulardii oder Elektrolytmischungen, beides aber nur bis zum Alter von 12 Jahren. Alle anderen Patienten werden sich in Zukunft ihre Durchfallmittel selber kaufen müssen. Das gleiche gilt für Rheumamittel zum Einreiben, aber auch für Salben gegen Prellungen und Schwellungen.

Lustig finde ich die Tatsache, dass der Hefepilz Saccharomyces boulardii nun extra als Ausnahme für Kinder aufgenommen wurde. Noch bis vor kurzem machten große Krankenkassen Jagd auf Hausärzte, die solche Präparate (z.B. Perenterol®, Perocur ®, Santax®, Floratil® oder Yomogi®) ihren kleinen Patienten verschrieben haben. Eingeleitet wurden Arzneimittelregresse wegen des vermeintlichen Verstoßes gegen die Arzneimittelrichlinien.

Beruhigungsmittel (die Richtlinie spricht von “Tranquilantien”) dürfen nur noch für vier Wochen auf Kassenrezept verordnet werden. Durchblutungsfördernde Mittel sind mit wenigen Ausnahmen ebenfalls ausgeschlossen. Auch Mittel gegen niedrigen Blutdruck gibt es ab 1.4.2009 nicht mehr auf Kassenrezept.

Homöopathie hatte die bessere Lobby

Homöopathische Mittel dürfen übrigens auch nach dieser neuen Arzneimittelrichtlinie eingesetzt werden. Auch dann, wenn nicht nachgewiesen wurde, dass die wirksam sind. Auch dann, wenn sie, nicht verschreibungspflichtig sind. Für pflanzliche Arzneimittel gilt dies nicht: Nur Johanniskraut hochdosiert bei Depressionen und Ginko-Extrakt bei Durchblutungsstörungen haben es geschafft, alles andere muss der Patient selbst bezahlen.

Weiter geht’s zur nächsten Anlage. Die Therapiehinweise nach Nummer IV umfassen 138 Seiten und ich muss gestehen, ich habe sie noch nicht komplett gelesen. Aber alles, was ich gelesen habe, kommt mir bekannt und vernünftig vor. Die letzte Anlage, die ich tagtäglich brauche, ist die Negativliste. Die Negativliste ist in meinem Praxiscomputersystem eingearbeitet. Sofort poppt ein Fenster auf, wenn ich ein Präparat aus dieser Liste verordnen möchte. Ganz überwiegend landen in der Negativliste nur Präparate, die offensichtlich keine Wirksamkeit entfalten. (Wenn man von einem von mir, vielen meiner Patienten und Kollegen hochgeschätzten Präparat gegen Wadenkrämpfe absieht.)

Warum keine Positivliste ?

38 Seiten Vorschriften, dazu mehrere Hundert Seiten Anlagen, muss das sein? Wird die Arbeit in der Praxis wirklich besser, wenn der Arzt mehrmals täglich nacheinander mehrere Dokumente mit teilweise unverständlichen Formulierungen durchsehen muss, bevor er entscheiden kann, welches Medikament er auf Kassenrezept verordnen darf?

Sollte sich nicht jeder Arzt besser mit seinen Patienten oder sinnvoller Fortbildung in seinem Fachgebiet beschäftigen, anstatt dicke Packen Papier voller Paragrafen vor jeder Verordnung zu wälzen ?

Die Lösung ist ganz einfach: Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt eine Positivliste. Dort sind alle Medikamente versammelt, die der Vertragsarzt seinen Kassenpatienten verschreiben darf. Diese Positvliste wird ganz einfach in die Praxisprogramme eingefügt. Alle Ärzte können sofort entscheiden, was sie aufschreiben dürfen und was nicht.

Bürokratie abbauen? Nein danke!

Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen, die zur Zeit eine Unmenge von Anfragen bearbeiten müssen, wären erheblich entlastet. Das gleiche gilt für Prüfungsausschüsse und Sozialgerichte.

Bürokratie abbauen – das fordern alle Politiker in ihren Sonntagsreden. Die Wirklichkeit sieht anders aus, der bürokratische Aufwand auch in der Arztpraxis wird leider täglich grösser, die neue Arzneimittelrichtlinie ist ein weiterer Schritt in die falsche Richtung.

Quellen

Bild: “Der Turmbau zu Babel” von Pieter Brueghel dem Älteren, 1563

Gemeinsamer Bundesauschuss – Arzneimittelrichtlinien und Anlagen