Also ich kann mich nicht erinnern wann ich das letzte Mal einen klinisch so schlecht oxygenierenden Patienten mit einem so blanden Röntgen-Thorax gesehen habe…
In jedem Fall ergab sich trotz Lysetherapie keine Verbesserung der klinischen Situation, der Patient wurde mittlerweile mit einem PEEP von 10 und einer FiO2 von 1,0 beatmet, hierunter SO2 von
knapp 95% und gerade noch akzeptable Dyspnoe.
Was nun? Formal war hier schon längst eine Intubation indiziert, meine Vorgesetzten taten sich jedoch aufgrund der Grunderkrankung und -prognose sehr schwer damit, als nächstes kam das Gespräch
auf eine mechanische Katheterfragmentierung, eine invasive Angelegenheit, die letzte Chance bei fulminanter LAE nach Lyseversagen.
Nach Rücksprache mit den Interventionalisten und dem Patienten Entscheid genau dies zu tun, zuvor sollte aber noch ein CT-Thorax Angio gemacht werden, um die Diagnose zu sichern…
Hier das Bild der Pulmonalishauptstammregion:
Tja, war wohl nix mit fulminanter Lungenembolie. Der Rest des Thorax in der Schnellbefundung auch ohne grössere Pathologien, keine zentrale oder periphere LAE, kein Emphysem, kein Infiltrat.
Einzig das riesige rechte Herz fällt auf.
Die bisherigen Antworten waren schon übrigens schon sehr nah dran…
Natürlich kam der Patient nun nicht mehr auf den Angiotisch, denn was sollte man hier noch fragmentieren?
Leider verstarb er wenige Stunden später intubiert, aber mit weiter nicht gelöster Oxygenierungssituation. Erfreulicherweise konnte sich der Sohn zur Genehmigung der Obduktion überwinden.
Hier fand sich eine diffuseste hepatische Metastasierung und in nahezu allen peripheren Lungensegmenten kleinste Tumoremboli. Laut Pathologen, der dies auch mikroskopisch bestätigen konnte neigen
gewisse Adeno-CA´s zu Mutationen, die den Verlust von Adhäsionsmolekülen mit sich bringen, dies kann zu einer fulminaten Tumorembolie führen, die kleinsten Emboli sind nur wenige mm gross und
damit unterhalb der CT-Auflösung.
Also, die Diagnose:
Terminale respiratorische Partialinsuffizienz durch fulminante diffuse pulmonale Tumorembolisierung.
P.S.:
Sehr gut der Hinweis auf einen Rechtsherzinfarkt, die entsprechenden Ableitungen waren unauffällig, auch eine akute chemoinduzierte Pneumopathie wurde diskutiert, jedoch bei normalem Rö-/CT-Thx
als nicht wahrscheinlich empfunden.
Nun nochmal zur Diskussion: Hätte man was anders machen können? Wäre der Patient zu retten gewesen? Was wäre noch eine letzte Möglichkeit bei einem jüngeren und fitteren Patienten
gewesen?
