Piloten noch Ärzte haben eine Gemeinsamkeit: Fehler können tödlich sein und sollten daher vermieden werden. Ist doch etwas passiert, hat es wenig Zweck, einen Sündenbock nach Sibirien zu schicken. Besser fragt man sich: Wie hätte die Sache anders laufen können? Was können wir daraus lernen? Und wie können wir es in Zukunft besser machen?
Ein Significant Event Audit (In Deutschland hat sich die Bezeichnung Critical Incident Reporting durchgesetzt, die Begriffe „Fehlerkonferenz“ oder „Fehlermanagement“ sind seltener) ist eine strukturierte Gruppendiskussion, an der nach Möglichkeit das gesamte Team teilnehmen sollte, insbesondere alle Personen, die an dem Ereignis beteiligt waren. Ein geschulter Moderator – nach Möglichkeit ein Außenstehender – sollte die Diskussion leiten.
Erste und wichtigste Regel: Die Diskussion ist strikt vertraulich. Niemand braucht disziplinarische Folgen oder Bestrafung zu fürchten. Keine Teile der Diskussion dürfen „gegen“ einzelne Teilnehmer verwandt werden. Zwar wird ein Ergebnisprotokoll angefertigt, aber dieses ist vollständig anonymisiert.
Nach der Einleitung beginnt die Person, die am unmittelbarsten an der Sache beiteiligt war mit der Schilderung der Ereignisse aus ihrer Sicht. Dabei ist es selbstverständlich, dass man sie ausreden läßt ohne sie zu unterbrechen. Nach und nach tragen die anderen Beteiligten ihre Erlebnisse bei. Dabei geht es zunächst einmal darum, alle Informationen zusammenzutragen.
In der nächsten Runde wird zunächst zusammengetragen, was gut und richtig gelaufen ist. Erst dann kommt die Kritik. Der Moderator hat darauf zu achten, dass die Kritik sich auf Fakten, Sachen und Ereignisse bezieht und niemals beleidigend gegen einzelne Beteiligte.
Zum Schluss versucht man, Lösungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
Wichtig ist, dass sich während der gesamten Diskussion niemand bedroht zu fühlen glaubt: Jede Meinung zählt, jeder hat das Recht, Informationen beizutragen, Vorschläge zu machen und sachliche, konstruktive Kritik zu äußern. Auch die üblichen Hierarchien sind vorübergehend außer Kraft gesetzt: Die Schwesternschülerin darf den Chefarzt kritisieren, und umgekehrt.
Interessanterweise funktioniert das.
In vielen Ländern.
Zum Weiterlesen:
- Wikipedia
- Cirsmedical für Klinikärzte
- Jeder Fehler zählt – für Hausärzte
- Robinson et.al, Use facilitated case discussions for significant event auditing, British Medical Journal 1995
- …und wie es in Bad Dingenskirchen laufen könnte
- Erster Teil dieses Artikels
