Sind psychische Krankheiten biologische Erkrankungen des Gehirns?

Im Beobachter ist ein kritischer und lesenswerter Artikel von einem Pharmazeuten zu Antidepressiva erschienen.

Depressionen: Wem helfen Pillen?, Beobachter. 14. Sep. 2011, Ausgabe: 19/11

Doch Zweifel an [Antidepressiva] mehren sich: Soll man wirklich 
das Gehirn behandeln, wenn die Psyche krank ist? Eine Streitschrift.

Seit Jahren wird die sogenannte biologische Psychia­trie als vermeintliche Erfolgsgeschichte ­gefeiert. Psychische Störungen, so die ein­hellige Sichtweise von Wissenschaft und Pharmaindustrie, seien nichts anderes als Erkrankungen des Gehirns. Dementsprechend sei das Gehirn zu behandeln, wenn in der Psyche etwas schiefläuft.

Die Reduktion psychischer Störungen auf eine gestörte Chemie des Gehirns hat zu einer massenhaften und oft unkritischen Verschreibung von Medikamenten geführt.

Biologische Probleme lassen sich biologisch behandeln. Eine biologische Deutung ist für die Medikamentenhersteller eine Voraussetzung. Die Forschung nach biologischen Ursachen ist aber nicht verkehrt. Hat die Forschung aber jetzt schon biologische Ursachen gefunden?

Schon die Grundannahme der biologischen Psychiatrie steht wissenschaftlich auf wackligen Füssen. Trotz intensivsten Forschungen konnte nämlich bis heute gar nie schlüssig gezeigt werden, dass – und vor allem nicht wo – psychische Erkrankungen tatsächlich «Erkrankungen des ­Gehirns» sind. Bis zum heutigen Tag gibt 
es kein einziges biologisches Diagnoseverfahren für irgendeine psychische Störung. Auch mit modernsten bildgebenden Verfahren gelingt es nicht, bei einem Patienten Normalität zu unterscheiden von Depres­sion oder Manie von Schizophrenie.

Biologisch messbare Erkrankungen lassen sich leichter erforschen. Nach jedem Versuch lässt sich der Erfolg messen. Die Forscher haben so eine direkte Rückmeldung (Feedback) des Versuchs. Je mehr und bessere Rückmeldungen (Feedbacks) vorhanden sind, desto schneller kommt die Forschung voran. Wenn psychische Krankheiten als Software-Probleme angesehen werden, sind neurologische Krankheiten wie die Multiple Sklerose Hardware-Probleme. Diesen liegt eine biologische Ursache zu Grunde. Aber da das Hirn abgeschirmt ist und direkte Eingriffe (Biopsien) ethisch nicht möglich sind, ist auch der Fortschritt bei den “biologischen” Gehirnerkrankungen äusserst langsam.

Trotz dieser dürftigen Beweislage werden Depressionen aber gern so behandelt, als wäre alles bloss eine Frage der richtigen Chemie im Hirn.

Warum nur?

Bis heute verbreiten Pharmahersteller zur Vermarktung ihrer Antidepressiva vom Typ der ­selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) diese Botschaft: Depressionen beruhen auf einer Neurotransmitterstörung, und Antidepressiva beheben dieses gestörte Gleichgewicht. Und das nicht nur bei Depressionen. Auch Angststörung, ­Panikattacken, Zwangsstörungen, soziale Phobie, posttraumatische Belastungsstörung und Essstörungen. Selbst die prämenstruellen Stimmungsschwankungen der Frau sollen auf einem Seroto­ninmangel beruhen.

Ist einmal durch die Behörden etwas zugelassen, so wird die Anwendung so weit wie möglich ausgeweitet, Stichwort Medikalisierung. Die Studien zur Sicherheit des Medikamentes sind ja bereits gemacht und können also gespart werden.

Und 82 Prozent der Besserung, die man mit Antidepressiva erzielte, wurden auch mit Placebo erreicht.

Eine schlechte Messbarkeit macht die Abgrenzung zum “natürlichem” Heilen (Placeboeffekt) schwierig und anfällig auf Beeinflussung. Interessant sind in diesem Zusammenhang Placebo-Studien, wo z.B. zwei unterschiedlich verabreichte Placebos verglichen werden. Placebo-Spritzen wirken besser als Placebo-Pillen. Medizinisch beschriftete Placebos wirken besser als offen deklarierte Placebos. Erwartungen und Bedeutungen beeinflussen die Wirkung. (Moerman D. Meaning, medicine, and the „placebo effect“, Cambridge University Press; 2002) Doppelblinde randomisierte Studien (Randomized controlled trials (RCT)) wurden erfunden um eine bewusste oder unbewusste Beeinflussung möglichst auszuschalten. Weder Patienten noch Ärzte kennen die abgegebene Behandlung. Doch was ist mit Nebenwirkungen? Sind das nicht verräterische Hinweise? Die Patienten könnten erahnen, dass sie die “aktive” (zu testende) Substanz erhalten haben und könnten so einen stärkeren Placeboeffekt entwickeln. Und dahin wäre die Aussagekraft der Studie.

Doch trotz dieser kritischen Datenlage feiert die Pharmaindustrie SSRIs als Revolution in der Behandlung von Depressionen und Angststörungen. Das Geschäft läuft hervorragend. 56 Prozent der in Schweizer Arztpraxen diagnostizierten Fälle von Depression wurden 2008 medikamentös behandelt, wie im Bulletin des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums nachzulesen ist. Insgesamt wurden im Jahr 2009 in der Schweiz 280 Millionen Franken für Antidepressiva ausgegeben.

Eine Menge Geld, insbesondere für die Krankenkassenbeitragszahler.

Auch zum Verlauf war man damals [in den sechziger Jahren] optimistisch: «Depression ist eine der psychiatrischen Störungen mit den besten Prognosen für eine Genesung. Die meisten Depressionen sind selbstlimitierend», schrieb etwa der Psychopharmakologie-Pionier Jonathan Cole.

Noch zehn Jahre später erklärte Dean Schuyler, Leiter der Depressionsabteilung am National Institute of Mental Health im US-Bundesstaat Maryland, die Spontangenesungsraten seien so hoch, dass es «schwierig ist, die Wirksamkeit ­eines Medikaments, einer Behandlung oder einer Psychotherapie bei depressiven Patienten zu beurteilen. Die meisten depressiven Episoden werden ihren Verlauf nehmen und ohne spezifische Intervention mit praktisch vollständiger Er­holung enden.»

Dieser Effekt macht das Messen noch zusätzlich schwierig. War die Heilung nun spontan oder eine Folge des Medikamentes?

Der Beobachter liess Prof. Dr. Erich Seifritz als “Vertreter der Angegriffenen” zum Ausgleich zu Wort kommen.

Erich Seifritz: «Aus einer Depression findet man nicht bloss mit dem Willen heraus», Beobachter. 15. Sep. 2011, Ausgabe: 19/11

Beobachter: Können Depressionen denn heute so genau ­lokalisiert und verstanden werden, dass sie mit Medikamenten behandelbar sind?
Seifritz: Nein, leider noch nicht, aber Medikamente sind wichtige Pfeiler in der Depressions­behandlung. Psychische Erkrankungen sind sehr komplex und haben nicht nur ­eine rein biologische Dimension und Ur­sache, sondern auch eine psychologische und eine soziale. Depressionen sind also Erkrankungen mit drei Dimensionen, alle diese unterschiedlichen Dimensionen stehen untereinander in Wechselwirkung.

Beobachter: Das klingt differenziert, tatsächlich vermittelt die Pharmaindustrie aber den Eindruck: «Es gibt Medikamente gegen Depres­sion, lassen Sie sich einfach behandeln.» So ist es aber nicht.
Seifritz: Auch wenn wir heute noch nicht bis ins letzte Detail wissen, wie: Antidepressiva wirken. Das ist nachgewiesen.

In der Tat, dies sagt die wissenschaftliche Literatur aus. Ist die wissenschaftliche Literatur in diesem Bereich aber auch verlässlich? Negative Studien wurden zum Verschwinden gebracht, negative Resultate in positive umgedeutet, beschönigend und verzerrend publiziert, (versteckte) finanzielle Arrangements mit Forschern wurden gemacht, Interessenkonflikte erzeugt, … (Pfizer hält Studien unter Verschluss, IQWiG, 10. Juni 2009, Ioannidis J. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials?, Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine.  2008, 3(1):14; Young NS, Ioannidis JPA, Al-Ubaydli O. Why Current Publication Practices May Distort Science, PLoS Med. 7. Okt. 2008, 5(10):e201; Emory Professor Steps Down, The Wall Street Journal, 23. Dez. 2008; Waters R. Harvard Doctors Failed to Disclose Fees, Senator Says (Update2), Bloomberg, 8. Juni 2008; Healy D. Let them eat Prozac: the unhealthy relationship between the pharmaceutical industry and depression, NYU Press, 2004; Healy D. One flew over the conflict of interest nest, World Psychiatry. Feb. 2007, 6(1):26–7; uvm. Um nur einige Referenzen anzugeben.)

Beobachter: Aber nicht viel besser als Placebos.
Seifritz: Grundsätzlich wirken Placebos relativ gut bei den meisten Erkrankungen, besonders aber bei psychischen. Kontrollierte Studien nach harten Kriterien zeigten aber: SSRIs sind eindeutig wirksamer als Placebos. Das gilt auch für andere Antidepressiva.

Ist das wirklich so eindeutig? Siehe obige Bemerkungen.

Am besten ihr lest den Beobachter-Artikel selbst. Er ist vollständig im Internet veröffentlicht.

Wissenschaft

Die Wissenschaft in diesem Bereich der Medizin hatte Probleme richtig zu funktionieren. Das heisst aber nicht, dass der wissenschaftliche Weg abgeschafft werden muss, sondern im Gegenteil, er muss gestärkt oder gar wieder hergestellt werden.