Ob medizinische Therapieverfahren in die Regelversorgung aufgenommen und damit von Krankenkassen bezahlt werden, das hängt von vielen Faktoren ab, nicht allein von ihrem Nutzen und der Studienlage. Anders als bei der Zulassung eines Autos durch den TÜV gibt es in der Medizin Ermessensspielräume, die auch durch politische, paradigmatische und wirtschaftliche Faktoren beeinflusst werden können. „Medizin ist keine exakte Wissenschaft“, sagt MdB Biggi Bender von den Grünen (1) daher auch mit Fug und Recht. Im ersten Teil dieser Kurzserie habe ich erläutert, wie sich die Bewertungskriterien der Medizin in den letzten 100 Jahren verändert haben und warum es selbst heute keine „Evidenz für die Evidenzkriterien“ gibt. Die in der Kritik stehenden sehr starren Evidenz-Hierarchien sind sozial verhandelte Bewertungsmaßstäbe. „Wer hier die Nase vorne hat, entscheidet damit auch, was als evidenzbasiert anerkannt wird“, sagt Prof. Dr. Stefan Schmidt (2). In diesem Beitrag zeige ich nun anhand konkreter Beispiele, wie fragwürdig manche Bewertungen medizinischer Therapieverfahren sein können und warum die Öffentlichkeit gut beraten ist, wenn sie Empfehlungen oder Entscheidungen von Bewertungsinstanzen wie z. B. IQWiG oder G-BA konstruktiv kritisch hinterfragt.
Abbildung: Politische und wissenschaftliche Gremien prüfen und bewerten die Sicherheit, Wirksamkeit und den Nutzen (zunehmend auch die Wirtschaftlichkeit) von medizinischen Therapieverfahren. Im Idealfall geschieht dies zum Wohl der Bevölkerung.
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Inhaltsübersicht
• Diskussion der Nutzenbewertungen
• Wie objektiv ist Wissenschaft?
• Fragwürdige Beispiele aus der Praxis
1. „Lantus“, IQWiG und (kein) Krebs
2. Gefährliche Behandlungsrichtlinie „chronische Schmerzen“ der ASA
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Diskussion der Nutzenbewertungen
In einer Dokumentation (3) des ersten gemeinsamen Workshops von Gesundheitsforschungsrat (GFR) und Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahre 2007 finden sich interessante einleitende Sätze von Prof. Dr. Guido Adler (Vorstand des GFR) und Peter Sawicki (ehemaliger Leiter des IQWiG):
„Bisher gibt es in Deutschland über Definition, Methoden und Verfahren zur Nutzenbewertung medizinischer Leistungen noch ein breites Spektrum unterschiedlicher Auffassungen. Entsprechend kontrovers werden die Voten des IQWiG diskutiert. Um in Deutschland ein besseres Verständnis und eine breitere Akzeptanz der wissenschaftlichen Methoden der Nutzenbewertung zu erreichen, ist ein intensiver wissenschaftlicher Dialog erforderlich, in den auch der internationale Stand der wissenschaftlichen Methodendiskussion einzubeziehen ist.“
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„Objektive“ Nutzenbewertungen sind „wichtig“
Am 6. Januar 2013 trafen sich GFR und IQWiG nun erneut zum bereits 6. Diskussionsforum „Nutzenbewertung im Gesundheitswesen“, was auf ein Paradoxon hindeutet. Auf der einen Seite arbeitet das IQWiG schon seit Jahren daran, „die Vor- und Nachteile medizinischer Leistungen für Patienten und Patientinnen objektiv zu überprüfen“ (4). Auf der anderen Seite gibt es rund um die Methoden und Verfahren zur Nutzenbewertung nach wie vor Diskussions- und Klärungsbedarf. Auf der IQWiG-Webseite wird klugerweise auch nicht behauptet, dass das Institut objektiv prüfen würde. Hier steht vielmehr und mit gutem Grund, dass es „wichtig“ sei, „objektiv zu überprüfen“. Als Vision auf einer der Selbstdarstellung dienenden Webseite macht solch ein Hinweis vielleicht Sinn. Da die Bewertungskriterien jedoch sozial ausgehandelt werden und damit eine subjektive Komponente haben (z. B. hinsichtlich der Gewichtung ganz bestimmter Kriterien), sind „objektive“ Nutzenbewertungen als Anspruch des IQWiG unrealistisch. Schließlich handelt es sich hier nicht um einen geheimnisvollen Algorithmus, der zu Beginn Studiendaten einsaugt und am Ende eindeutige und objektive Ergebnisse ausspuckt.
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„Objektive“ Nutzenbewertungen sind unrealistisch
Solange systematische Reviews auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs) in der Evidenzhierarchie ganz oben stehen, obwohl sie eine niedrige externe Validität haben und ihre Ergebnisse sich damit nicht generalisieren bzw. auf alle Patienten übertragen lassen, solange nur ein winziger Anteil der Studien repliziert wird und Studien mit negativen Ergebnissen nicht lückenlos erfasst werden, solange kann sich das IQWiG aus methodologischen Gründen einer realistischen Nutzenbewertungen annähern, jedoch keine objektive Nutzenbewertung garantieren. Nutzenbewertungen fassen Indizien (!) für eine bestimmte Annahme zusammen, basieren auf einer Vielzahl von Prämissen, die zutreffen können oder auch nicht, und enthalten immer auch eine subjektive Komponente der bewertenden Personen z. B. in Form von persönlichen Präferenzen, der Gewichtungen einzelner Kriterien, der Entscheidung, bestimmte Fragen zu stellen oder nicht zu stellen oder sogar Sympathie und Antipathie. Eine Äußerung des derzeitigen IQWiG-Leiters hat dieses menschliche Phänomen sehr schön veranschaulicht: → „Prof. Jürgen Windeler löst Debatte aus“.
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Wie objektiv ist Wissenschaft?
Hierzu ein Zitat von Lukas Elsler, derzeit Studierender an der Ludwig-Maximilians-Universität München (5):
„Die objektive Wissenschaft ist nichts anderes als eine Illusion; doch das bedeutet nicht, dass alle Wissenschaft subjektiv und willkürlich ist und wir folglich gar nichts darüber sagen können, ob denn nun das Eichhörnchen oder der Elefant das größte Landlebewesen auf der Erde ist. Zwischen Objektivität und Subjektivität bietet sich ein drittes, intersubjektives Verständnis von Wissenschaft als Ausweg: Jede wissenschaftliche Erkenntnis oder Methode erreicht den Status der Wissenschaftlichkeit erst durch die Zustimmung aller Beteiligten eines wissenschaftlichen Diskurses.“
Wissenschaft ist grundsätzlich sozial verhandelt. Lukas Elsler hat diese wichtige Erkenntnis sehr gut auf den Punkt gebracht und mit seinem Essay „Wie Wissenschaftlichkeit intersubjektiv bestimmt wird“, aus dem dieses Zitat stammt, einen Preis gewonnen, den das Zentrum für Wissenschaftstheorie der Universität Münster anlässlich seines 5-jährigen Bestehens ausgelobt hat.
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Bewertungen medizinischer Leistungen
Fragwürdige Beispiele aus der Praxis
(Nutzen-) Bewertungen medizinischer Leistungen sind das Ergebnis eines intersubjektiven Prozesses, der objektive, subjektive und sozial ausgehandelte Aspekte beinhaltet. Im Rahmen dieses Prozesses können Bewertungsinstanzen wie das IQWiG oder politische Instanzen wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) einer realistischen Nutzenbewertung durchaus sehr nahe kommen. Die bisherige Praxis zeigt allerdings, dass eine realistische Einschätzung auch verfehlt werden kann, wenn Bewertungsprozesse durch kommerzielle sowie politische Motive, paradigmatische Faktoren oder ganz profan durch menschliche Fehlerquellen beeinflusst werden. Hierzu einige Beispiele aus der Praxis:
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1. „Lantus“, IQWiG und (kein) Krebs
Unter der reißerischen Überschrift „Dünger für Krebszellen“ (6) berichteten die SPIEGEL-Redakteure Markus Grill und Veronika Hackenbroch im Sommer 2009 von neuen angeblichen Erkenntnissen, gemäß denen „das Analoginsulin Lantus das Krebswachstum befördern kann“. Grill und Hackenbroch bezogen sich in ihrem Bericht u.a. auf retrospektive Daten von 127.031 Patienten, die von Mitarbeitern des IQWiG und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO) analysiert worden waren (7). O-Ton SPIEGEL:
„Das ist wirklich nicht gut, was wir da herausgefunden haben“, sagt IQWiG-Chef Peter Sawicki. „Statistisch gesehen heißt das, dass in anderthalb Jahren von 100 Menschen, die mit Lantus behandelt werden, einer eine Krebserkrankung bekommt, die er mit dem herkömmlichen Humaninsulin nicht bekommen hätte.“
Mit dieser gewagten Behauptung hat sich Peter Sawicki damals sehr weit aus dem Fenster gelehnt. Welcher SPIEGEL-Leser weiß schon, dass ein rein rechnerischer statistischer Zusammenhang kein Beleg für einen kausalen Zusammenhang zwischen Lantus und Krebs ist. Für Laien und die Öffentlichkeit entstand so vorschnell ein „gefühlter“ Zusammenhang. Und das im Kontext (legitimer) Preisverhandlungen zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen und Lantus-Hersteller Sanofi-Aventis. Wobei man wissen muss, dass die Kassen über den GKV Spitzenverband und den G-BA zu den Trägern des IQWiG gehören. Kritische Beobachter fragten sich damals, ob die GKV hier über das von ihnen mitgetragene IQWiG eine Drohkulisse aufgebaut haben, um ihre Preisvorstellungen leichter durchsetzen zu können. Schaut man sich an, welche GKV heute Lantus-Kosten über Mehrwertvertäge erstatten, so wird der mögliche Eindruck einer Preisverhandlung mit harten Bandagen nicht gerade entkräftet. Vielleicht hat die Ablösung von Peter Sawicki als Chef des IQWIG im Jahr 2010 ja weder etwas mit Spesen noch mit der „bösen Pharmalobby“ zu tun.
Fundamentale Kritik der European Medicines Agency
Grill und Hackenbroch schlussfolgerten im SPIEGEL, dass die IQWiG-WidO-Zahlen hochgerechnet allein in Deutschland knapp 3.500 zusätzliche Krebskranke pro Jahr bedeuten könnten. Über ein wichtiges Detail hat der SPIEGEL seine Leser bisher allerdings nicht informiert. In einer Pressemitteilung der European Medicines Agency (8), die sich auch auf die IQWiG-WidO-Studie bezieht, heißt es:
„Due to methodological limitations the studies were found to be inconclusive and did not allow a relationship between insulin glargine and cancer to be confirmed or excluded. In addition, the Committee noted that the results of the studies were not consistent.“
Übersetzt man die Aussagen der Europäischen Arzneimittel-Agentur in eine laienverständliche Sprache, so könnte man auch sagen: Die von Mitarbeitern des IQWiG und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO) erstellte Analyse ist isoliert und im Kontext anderer Studien unbrauchbar, erlaubt keinerlei Aussage zum Krebsrisiko, weder positive noch negative Schlussfolgerungen. In einer leicht überlesbaren Anmerkung schreiben das auch Markus Grill und Veronika Hackenbroch (6): „Bislang ist nicht belegt, dass Lantus-Behandlung und Krebs wirklich ursächlich zusammenhängen – diesen Beweis können Auswertungen von Krankendaten prinzipiell nicht leisten. Die Ergebnisse sind wegen einiger methodischer Probleme zudem mit Vorsicht zu betrachten.“ Wenn dem so ist und wenn Sprache einen Sinn hat, dann ist die Aussage im SPIEGEL-Teaser (6) „stellt sich nun heraus, dass das Analoginsulin Lantus das Krebswachstum befördern kann“ trotz Konjunktiv logisch nicht zulässig. Genauso, wie sich aus den Messergebnissen zehn defekter Waagen kein Verdacht auf Übergewicht ableiten lässt. Laut Europäischer Arzneimittel-Agentur erlauben die Studien aus methodischen Gründen keinerlei Schlussfolgerung, welcher Art auch immer.
Aktuell erstatten ca. 95 Prozent der gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Lantus. Von einer Krebsgefahr ist keine Rede mehr – eher das Gegenteil. Neue Studien entkräften die Krebs-Hypothese tendenziell (9). Interessant finde ich, dass SPIEGEL und Süddeutsche Zeitung (→ Werner Bartens: „Lantus unter Verdacht“) zwar über den Lantus-Krebsverdacht nicht jedoch über die fundamentale Kritik der European Medicines Agency an den entsprechenden Studien und auch nicht über die neuen positiven Lantus-Studien berichtet haben. Nach Ziffer 3 des Pressekodex wären sie dazu verpflichtet. Die Öffentlichkeit ist daher gut beraten, nicht nur IQWiG-Studien sondern auch Medienberichte über das IQWiG kritisch zu hinterfragen. Siehe hierzu auch das folgende spannende Interview mit Prof. Dr. Wolfgang Stock: Link zum Interview …
Was lernen wir aus diesem Fall? Solange in Evaluierungs- und Prüfinstanzen wie dem IQWiG Menschen und keine Götter arbeiten, können Analysen und Bewertungen durch Menschen verursachte Fehler enthalten. Der Fall „Insulin Glargin“ hat das plastisch demonstriert und gezeigt, dass einzelne Personen oder Institutionen zu einer Bewertung medizinischer Leistungen beitragen können, realistische Evaluierungen jedoch einen pluralistischen Prozess und eine offene und transparente Fachdiskussion erfordern.
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2. Gefährliche Behandlungsrichtlinie „chronische Schmerzen“ der ASA
Prof. Harald Walach und seine wissenschaftliche Assistentin Majella Horan haben Teile der Richtlinie zur Behandlung chronischer Schmerzen der American Society of Anesthesiologists (ASA) kürzlich einmal darauf hin untersucht, welche Daten der Behandlungsrichtlinie in Hinblick auf Entzündungshemmer zugrunde liegen und wie repräsentativ die in den Originalstudien untersuchten Patienten für die im Praxisalltag zu behandelnden Patienten sind.
In der neuesten ASA-Behandlungsrichtlinien aus dem Jahr 2010 werden unter anderem nichtsteroidale anti-inflammatorische Substanzen, sog. NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) zur Behandlung chronischer Schmerzen empfohlen. Die Autoren berufen sich auf wissenschaftliche Literatur und Studien, die den Einsatz von NSAIDs angeblich stützen würden.
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Was Prof. Harald Walach und Majella Horan im Rahmen ihrer Analyse herausgefunden haben, ist erschreckend:
1. Die Aussagen der Behandlungsrichtlinie zu Entzündungshemmern basieren auf nur fünf Studien mit teils winzigen Patientenzahlen. Z. B. 37 Patienten in einer Studie von Berry et al. oder 30 Patienten in einer Studie von Driessens et al.
2. Auch der Untersuchungszeitraum der Studien ist teils sehr klein. Sowohl Berry et al. als auch Driessens et al. untersuchten ihre wenigen Probanden nur zwei Wochen lang.
3. Drei der fünf Studien hatten zwar eine für statistische Aussagen brauchbare Anzahl von Studienteilnehmern (700, 400, 300 Patienten) und untersuchten die Probanden auch länger (4 Wochen bis 3 Monate). Zwei der großen Studien untersuchten jedoch einen Cox2-Hemmer, der schon vor Veröffentlichung der ASA-Behandlungsrichtlinie wegen zu großer Nebenwirkungen wieder vom Markt genommen worden war.
4. Eine nach wie vor gültige und fachlich bedeutende Überblicksarbeit der Cochrane-Collaboration aus dem Jahr 2000, die 53 NSAID-Studien zusammenfasst, wurde in der ASA-Behandlungsrichtlinie nicht berücksichtigt – ohne den Ausschluss der Cochrane-Übersichtsarbeit zu begründen. Das Fazit der Cochrane-Übersichtsarbeit fasst Prof. Harald Walach wie folgend zusammen:
„NSAIDs sind zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen ungeeignet, weil sie unwirksam sind. Dieser Befund spiegelt einen früheren wieder, der zum Schluss kommt, solche Substanzen seien nur kurzfristig, also ca. 2 Wochen wirksam und für die Behandlung chronischer Schmerzen nicht geeignet.“
Quelle: EBM in Aktion: Ein konkretes Beispiel – Methodenlehre Teil 4, Prof. Harald Walach, www.harald-walach.de
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Nach Aussage von Dr. Gurkirpal Singh verursachen NSAIDs jährlich mindestens 16.500 Tote durch Nebenwirkungen und 107.000 Hospitalisierungen in den USA (10). Prof. Harald Walach berichtet, dass das britische National Institute for Clinical Excellence (NICE) in seiner aktuellen Richtlinie zur Behandlung chronischer Schmerzen ausschließlich Bewegung, Manipulation, Mobilisation und Akupunktur als wirksame Maßnahmen empfiehlt. Eine aktuelle Behandlungsrichtlinie der American Society of Anesthesiologists (ASA) empfiehlt hingegen NSAIDs zur Behandlung von chronischen Schmerzen und gibt Anlass zu der Frage, ob sich in den Evaluierungsprozess nur methodische Fehler oder sogar kommerzielle Motive eingeschlichen haben.
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In Teil 3:
Weitere Beispiele aus der Praxis
Wie objektiv ist die Bewertung von medizinischen Therapieverfahren durch wissenschaftliche und politische Gremien? Das Neuraltherapie.Blog geht dieser Frage in drei Beiträgen nach. In Teil 1 ging es zu nächst um theoretische Grundlagen. Teil 2 und 3 zeigen Ihnen anhand konkreter Beispiele aus der Praxis, wie fragwürdig manche Bewertungen medizinischer Therapieverfahren sein können.
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Link zu Teil 3 …
(folgt zu einem späteren Zeitpunkt)
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Quellen:
(1) Pluralismus in der Medizin – Schulmedizin und Komplementärmedizin – unvereinbare Gegensätze?, MdB Birgitt Bender, www.biggi-bender.de
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(2) Placeboeffekte in der Medizin: evidente hirnphysiologisch und hirnanatomisch lokalisierbare Prozesse. Interview mit Prof. Dr. Stefan Schmidt, Neuraltherapie.Blog, 05.06.2011
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(3) Diskussionsforum zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen, Begriffsdefinitionen und Einführung, Gesundheitsforschungsrat des BMBF, 2007
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(4) Aufgaben und Ziele des IQWiG, www.iqwig.de
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(5) Wissenschaft im Diskurs – Wie Wissenschaftlichkeit intersubjektiv bestimmt wird , Lukas Elsler, 2011 (Antwort auf die Preisfrage „Was ist wissenschaftlich?“ zum 5-jährigen Bestehen des Zentrums für Wissenschaftstheorie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster)
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(6) Dünger für Krebszellen, Markus Grill, Veronika Hackenbroch, DER SPIEGEL 27/2009 und SPIEGEL ONLINE, 29.06.2009
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(7) Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study, Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster C, Gutschmidt S, Selke GW, Sawicki PT, Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1732-44. doi: 10.1007/s00125-009-1418-4. Epub 2009 Jun 30.
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(8) „European Medicines Agency update on safety of insulin glargine“, European Medicines Agency, 29.07.2009
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(9) Insulin glargin: Verdacht auf Krebsrisiko vom Tisch, Ärzte Zeitung, 15.06.2012
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(10) Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy, Gurkirpal Singh, The American Journal of Medicine, Volume 105, Issue 1, Supplement 2 , Pages 31S-38S, 27 July 1998
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