Niemand redet gerne über seine Fehler- speziell nicht, die, die bei der Arbeit passieren. Das geht mir nicht anders. Fehler in der Apotheke sind ausgesprochen schlecht. Und ich fürchte jeden noch so kleinen. Natürlich haben wir Kontrollmechanismen, damit Fehler so wenig wie irgend möglich vorkommen. Jedes Rezept wird vor der Abgabe kontrolliert (4-Augen-Prinzip), nach der Abgabe von der nächsten Kollegin noch einmal angeschaut. Alles wird protokolliert. Vor der Abgabe von Chemikalien oder Drogen wird geschaut, ob es das richtige ist – auch von einer zweiten Person.
Und trotzdem … kommen Fehler vor. Idealerweise lernt man auch aus seinen Fehlern – und nicht alle sind gleich schlimm.
Da wir auch unsere Fehler protokollieren, haben wir auch ein System dafür – das reicht von belanglos bis übelst. Hier die Einteilung (grob) und dahinter ein Beispiel dafür:
1. Fehler aufgetreten, Patient wurde nicht betroffen dadurch:
– Beispiel: Bei der Geruchskontrolle vor der Abgabe festgestellt, dass nicht Alkohol 70% zum desinfizieren in der Flasche war, sondern Brennsprit. Das falsche bestellt, vor der Abgabe bemerkt …
2. Patient betroffen aber nicht geschädigt:
– Beispiel: Abgabe von Torem 2.5 statt Torem 5 das der Patient sonst immer hatte … Lösung: Anpassung Dosierung / Ersatz durch richtiges
3. Patient betroffen, Massnahmen waren nötig (Überwachung Parameter), aber keine Schädigung:
– Beispiel: Abgabe von Torem 10 mg statt Torem 5 mg – Lösung: Kontrolle Blutdruck nötig nach Einnahme, …
weiter bin ich (Puh!) nie gekommen, aber das könnte man sich vorstellen:
4. Patient betroffen, dadurch wurde Behandlung oder Eingriff nötig, vorübergehende Beeinträchtigung entstanden
– Beispiel: Magengeschwür und deswegen medikamentöse Behandlung,
5. oder er musste ins Krankenhaus deswegen
– Beispiel: zum entgiften wegen Überdosierung, Kontraindikation übersehen: Patient mit Myasthenia gravis bekommt Roxithromycin als Antibiotikum und bekommt eine myasthene Kriese.
6. oder er hat bleibende Schäden davongetragen.
– Beispiel: Schlaganfall nach Thrombose wegen fehlender / falscher Blutgerinnungsbehandlung
7. oder er ist fast gestorben
– Beispiel: anaphylaktischer Schock, Herzstillstand
Und der absolute Horror-will-ich-Nie-NIE-NIE!-erleben-Fall:
8. Fehler, der Tod des Patienten verursacht hat.
– Beispiel: krasse Überdosierung, Fehleinnahme, tödliche Wechselwirkung …
Es reicht im übrigen nicht, das zu protokollieren. Wir intervenieren dann auch beim Patienten und versuchen baldmöglichst eine Lösung zu finden.
Schon Konfuzius sagt: Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten.
Also versuchen wir auf jeden Fall, gemachte Fehler zu korrigieren. Es kommt dabei natürlich auch darauf an, wie schwerwiegend der Fehler ist. Man ermittelt erst mal den Patient (Dossier, Mitarbeiter befragen. Kunden anrufen, mail schreiben in schweren Fällen und falls nicht einfach erreichbar wird man auch beim Nachbarn anrufen und nach Arbeitsplatz fragen, dort anrufen. Je nachdem schreibt man auch einen Eilbrief und Bittet um Rückruf … und in ganz schweren Fällen, wenn man den Patient nicht anders erreichen kann, respektive der keinen Namen hinterlassen hat (bei Chemikalienabgabe zum Beispiel) gibt es einen Anruf in Lokalradio oder Lokalpresse und man zieht den Kantonsapotheker bei.
Während die meisten Fehler die Öffentlichkeit nicht erreichen – den Aufruf im Radio bekommt man gelegentlich (zum Glück auch seltenste) noch mit. Das habe ich in meiner Zeit in der Apotheke schon gehört – einmal wegen der Abgabe von Benzin statt Brennsprit: das könnte den Kunden schädigen, weil dann das Fondue-Rechaud explodieren könnte beim Anzünden.Ein weiteres Beispiel findet sich hier.
So unangenehm Fehler auch sind – ich finde sie irgendwo auch spannend. Denn sie sind lehrreich. Niemand macht absichtlich Fehler – aber aus der Art, wie Fehler passieren, lernen wir.
auf jeder-fehler-zaehlt.de finden sich eine Menge Beispiele von Fehlermeldungen von Hausärzten – und teilweise auch Apothekern.
Wenn ihr wollt, könnt ihr mir hier (anonym auch) von gemachten und erfahrenen Fehlern berichten. Wie gesagt: ich lerne aus jedem.
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