Die Dokumentation ist bei Ärzten und Zahnärzten nicht um im Haftungsrecht ein ungeliebter aber extrem wichtiger Aspekt. Zwei aktuelle Entscheidungen aus dem Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung belegen, dass hier besondere Sorgfalt geboten ist:
Das Sozialgericht Marburg hat in Entscheidungen vom 06.04.2011 (S 12 KA 831/10) und vom 21.11.2012 (Az. S 12 KA 8/12) wichtige Maßstäbe für den Inhalt und den Umfang der Dokumentation festgelegt. Hier ein paar wesentliche Aussagen:
- Ein Vertragszahnarzt hat die Dokumentation so zu führen, dass die erbrachten Leistungen für einen Zahnarzt nachvollziehbar sind. Aus ihnen muss auch die Einhaltung der Behandlungsrichtlinie hervorgehen. Das bloße Verzeichnen der Leistungskürzel reicht als Dokumentation nicht aus. Maßgeblich kann als Dokumentation auch nur gewertet werden, was zeitnah erstellt und was den Prüfgremien vorgelegt wurde. (Az. S 12 KA 8/12)
- Die Dokumentation dient zwar in erster Linie therapeutischen Zwecken. Die Beweiskraft erstreckt sich im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung aber auch zum Nachweis einer wirtschaftlichen und ordnungsgemäßen Leistungserbringung. Fehlt eine ausreichende Dokumentation zum Nachweis einer der Behandlungsrichtlinie des GBA entsprechenden Parodontosebehandlung, so kann die gesamte Behandlung wegen Unwirtschaftlichkeit abgesetzt werden. (S 12 KA 831/10).
Praxistipp:
Aus diesen Klarstellungen ergibt sich, dass die Dokumentation nicht nur aus haftungsrechtlicher Sicht die wesentlichen Behandlungsinhalte wiedergeben sollte, sondern auch die für die vertragszahnärztlichen Honoraransprüche wesentlichen Anknüpfungspunkte enthalten sollte. Zudem sollte zeitnah und leserlich dokumentiert werden.
Ist es erst einmal zu einem Prüfverfahren gekommen, ist es wichtig, die gesetzten Fristen zu wahren und der Prüfungsstelle möglichst viele Hintergrundinformationen zu liefern. Fehlt diese Zuarbeit, entscheidet die Prüfungsstelle nach Aktenlage und dies meist gegen den betroffenen Zahnarzt.
Jan Willkomm
Fachanwalt für Medizinrecht
Leipzig
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