Die Entscheidung ist auch eine Frage der Persönlichkeit (Bild: Petair / photocase.com)
Gesprächstherapien sind ein klassisches Mittel, um Depressionen zu behandeln. Manchmal aber ist die Krankheit so stark, dass nur Medikamente den Patienten für Gespräche empfänglich machen. Die Neurologin Gabriele Arendt berichtet über die vielfältigen Therapiemöglichkeiten bei Depression und die besonderen Herausforderungen für Menschen, die gleichzeitig mit HIV und mit einer Depression fertig werden müssen.
Frau Professorin Arendt, nach der Diagnose einer Depression empfehlen Sie manchen Patienten, einen HIV-Test machen zu lassen. Wie hängen HIV und Depression zusammen?
Auf sehr viele Arten. HIV kann unter anderem den Stoffwechsel der Neurotransmitter angreifen. Das sind die Botenstoffe, die das Gehirn ausschickt, damit unsere Nervenzellen miteinander kommunizieren können. Sie steuern auch unsere Stimmungen. Eine Störung kann Depressionen auslösen. Um diese Ursache besonders in Hauptbetroffenengruppen rechtzeitig diagnostizieren zu können, empfehlen wir einen HIV-Test.
Auch manche HIV-Medikamente gelten als „Motoren“ für eine Depression.
Professorin Gabriele Arendt von der Neurologischen HIV-Ambulanz in Düsseldorf (Bild: privat)
Ja, einige HIV-Medikamente begünstigen Depressionen, besonders Efavirenz. Vor allem in den ersten vier Wochen der Einnahme, in manchen Fällen auch noch wesentlich später. Efavirenz dringt gut ins Gehirn ein, kann aber zu starken zentralnervösen Symptomen, darunter auch zu Depressionen führen. Der genaue Verlauf der Krankheit ist aber noch nicht aufgeschlüsselt.
HIV-Therapien gelten inzwischen als gut verträglich. Ist die Depression die Schattenseite dieses Erfolgs?
So würde ich das nicht ausdrücken. Es ist schlicht die Nebenwirkung ansonsten hilfreicher Medikamente. Antiretrovirale Medikamente können auch Polyneuropathien oder eine Lipodystrophie verursachen. Efavirenz hat eben diese spezielle Nebenwirkung. Problematisch ist das nur für Leute, die zu Depressionen neigen.
Bei jeder Depression ist die Frage: Pille oder Psychologe? Wie entscheiden Sie, ob eine Depression mit Medikamenten oder mit einer Psychotherapie zu behandeln ist?
Ich halte es grundsätzlich für gut, wenn man eine Pharmakotherapie, also medikamentöse Behandlung, mit einer bearbeitenden Gesprächspsychotherapie verbindet. Das muss nicht immer eine große Psychotherapie sein, auch eine stützende Gesprächstherapie ist schon viel wert: Der Patient kann seine Gefühle schildern und gemeinsam mit dem Arzt den Ursachen seiner Depression nachspüren.
Schweigsamen Menschen verlangt die Gesprächstherapie mehr ab als redseligen
Ist die Wahl zwischen Präparat und Psychologie auch eine Frage des Typs?
Sie hängt mit der Persönlichkeit des Patienten zusammen. Einem schweigsamen Menschen verlangt eine Gesprächstherapie mehr ab als einem redseligen. Ich empfehle jedem Patienten eine langfristige Psychotherapie. Manche sagen mir dann: Nein, ich habe überhaupt keine Lust dazu, mein Innerstes zu outen. Diese Patienten wünschen sich ein Medikament, das ihr Gehirn zurechtrückt. In diesen Fällen sage ich: „Versuchen wir es mit einem Medikament. Wenn Ihnen das hilft, ist es gut. Aber wenn nicht, müssen wir noch mal darüber reden.“ Viele Menschen glauben einfach nicht daran, dass Sprechen hilft.
Ist Sprechen denn ein gutes Heilmittel?
Sprechen hilft sehr vielen Menschen, jedoch nur dann, wenn der Einzelne dafür aufgeschlossen ist. Aber mit dem entsprechenden Aufwand kann man die meisten für eine Gesprächstherapie gewinnen.
Wie viel Zeit muss man für eine Gesprächstherapie veranschlagen?
Das Minimum sind 35 Stunden, ein- bis zweimal pro Woche. Meist kommt man damit aber nicht aus. Eine große Psychotherapie zieht sich über mehrere Jahre hin, an drei bis fünf Tagen pro Woche. Das können natürlich nur wenige in ihren Tagesablauf einfügen.
Manche Psychiater halten Gesprächstherapien für verzichtbar
Konkurrieren Neurologen und Psychologen bei der Behandlung von Depressionen?
Es gibt durchaus Psychiater, die vor allem auf Medikamente setzen und Gesprächstherapien im Grunde für verzichtbar halten. Das war zumindest in den 1980er Jahren noch so. Inzwischen haben sich diese beiden Fachrichtungen einander angenähert. Allerdings gibt es noch immer gewisse Vorbehalte der sogenannten biologischen Psychiater, die Medikamente und Gesprächstherapie verbinden, gegenüber den Psychoanalytikern, die den Einsatz von Medikamenten kritisch sehen. Letztere versuchen, allein durch Gespräche mit dem Patienten die seelische Wurzel der Depression zu erfassen.
Wie sehen Sie das als Neurologin? Hat jede Depression eine tiefsitzende Wurzel?
Ja, ich kann diesen Ansatz nachvollziehen, aber nur wenn gilt: Die richtige Therapie zur richtigen Zeit. Es gibt Depressionen, die allein psychoanalytisch behandelt werden müssen. Und da ist der tiefenpsychologisch orientierte Psychologe, Psychotherapeut oder – ganz klassisch – der Psychoanalytiker der Mann oder die Frau der Stunde. Ohne sie geht es nicht. Aber diese Formen der Depression sind selten. Meistens ist eine Kombination der beiden Behandlungsmethoden die richtige Wahl.
Werden Antidepressiva heute zu schnell verschrieben?
Heute wird leider sehr schnell zu Antidepressiva gegriffen, auch von Nicht-Fachärzten. Das kann ich nicht befürworten. Antidepressiva gehören in die Hände eines Facharztes, also nur in die von Neurologen oder Psychiatern.
Ein Grund für den Pillenboom: die langen Wartefristen beim Psychologen
Was ist so verlockend an den „Glückspillen“?
Ein großes Problem sind die langen Wartezeiten bei Psychotherapien. Die Patienten klagen, dass sie beim Psychiater oder Psychotherapeuten erst sehr spät einen Termin bekommen. Diese lange Wartezeit versuchen primär betreuende Kollegen wie Allgemeinmediziner und Internisten verständlicherweise zu überbrücken. Und dann wird schnell zum Medikament gegriffen.
Wo liegen die Grenzen der Pillen?
Sie wirken gut, aber bei jedem Menschen anders. Zunächst geht es darum, das richtige Antidepressivum für den Patienten auszuwählen, abhängig von der Art der Depression, aber auch von individuellen Gegebenheiten im Gehirn. Das betrifft das Gebiet der sogenannten Pharmako-Genetik: Diese Forschungsrichtung untersucht, warum Herr Meier anders auf ein bestimmtes Medikament reagiert als Frau Müller. Diese aufstrebende Wissenschaft wird, wenn sie Erfolg hat, uns sehr weiterhelfen. Bisher sind wir allein auf eine gute Anamnese angewiesen, um das richtige Medikament auszuwählen.
Was gibt es noch für Nachteile?
Jedes Medikament hat gewisse Nebenwirkungen. Der Patient muss bereit sein, sie in Kauf zu nehmen, zum Beispiel eine eingeschränkte Sexualfunktion. Eine optimale medikamentöse Einstellung hält die Nebenwirkungen gering. Aber das bedeutet, dass man am Anfang der Therapie auch mal einige Präparate durchprobieren muss, um diesem Ideal nahezukommen.
Schwerste Formen der Depression lassen die Erkrankten fast dement wirken
Als Neurologin empfehlen Sie bei einer HIV-Infektion eine sorgfältige Gehirnuntersuchung. Warum?
HIV befällt bestimmte weiße Blutkörperchen, die bis ins Gehirn wandern. Auch dort kann sich HIV ausbreiten. Unbehandelt kann es dann zu einer HIV-Demenz oder einer HIV-Enzephalopathie kommen. Das sind Schädigungen des Gehirns, die zum Beispiel die Motorik, das Gedächtnis und auch die Emotionen betreffen. Dabei kann es leicht zu einer Depression kommen. Schwere HIV-Demenzen kommen in Deutschland aber dank wirksamer HIV-Therapien kaum noch vor.
Eine Depression kann bei HIV-Positiven also auch rein körperliche Ursachen haben?
Das muss man sehr genau prüfen. In vielen Fällen ist es auch umgekehrt: Eine schwere Depression kann sogar eine HIV-Demenz vortäuschen. Sie kann das Denken und Handeln von HIV-Patienten quasi einfrieren. Die Vitalität ist vollkommen heruntergefahren. Dadurch wirkt der Patient dement, obwohl er es gar nicht ist. Man nennt diesen Zustand Pseudodemenz.
Wie hoch sind die Heilungschancen bei einer Depression?
Die Rückfallraten sind zwar sehr hoch, zwischen 50 und 70 Prozent. Wer einmal eine depressive Phase hatte, wird im Lauf seines Lebens sehr wahrscheinlich noch weitere haben. Trotzdem sind die Therapieaussichten gut: Wenn ein Patient die Symptome erkennt und rechtzeitig einen Arzt seines Vertrauens aufsucht, dann ist die Therapie gelungen: Der Patient hat gelernt, seinen Gesundheitszustand realistisch einzuschätzen und holt sich notfalls Unterstützung – und zwar bevor er in das dunkle Loch gefallen ist.
Anteilnahme ist wichtig, aber bei schweren Depressionen sind Laien machtlos
Können auch Freunde und Familienmitglieder diese Unterstützung bieten?
Das kommt auf den Grad der Depression an. Wenn die Depression eine Reaktion auf akute Umwelteinflüsse ist, dann können Freunde und Verwandte sie erfolgreich abfangen. Wenn sie aber sehr stark ausgeprägt ist, gelingt das nicht, denn dann kann der Patient die Zuwendung seiner Angehörigen gar nicht annehmen. Wenn eine Depression diesen Grad erreicht hat, sind Laien machtlos.
Ist dann die Gabe von Antidepressiva unausweichlich?
So ist es. Bei einer solch schweren Ausprägung kommen auch Psychiater oder Psychologen mit Gesprächen nicht mehr weiter. Der Patient lächelt dann nur leicht und sagt: „Sie meinen es gut, aber Sie können mir nicht helfen. Mir kann niemand helfen.“ Um diese Stimmung niederzuringen, braucht man ein Medikament. Das sind Stoffwechselstörungen im Gehirn, die man nur mit pharmakologischen Mitteln mildern kann. Besonders kritisch ist diese Situation deswegen, weil die geschilderten Verhaltensweisen auf eine Selbstmordgefährdung hindeuten können. Deshalb ist größte Sorgfalt und Vorsicht angebracht.
Was tun Sie, wenn Sie das Gefühl haben, Ihr Patient könnte sich etwas antun?
Das ist eine der schwierigsten Situationen überhaupt. Es gibt ja auch Gesetze, die mich als Ärztin zwingen, bei Suizidverdacht eine Einweisung in eine geschlossene Anstalt zu veranlassen. Eine solche Einweisung ist eine der gravierendsten Erfahrungen im Leben eines Menschen und fördert nicht gerade das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. Unter Umständen ist der Patient später dankbar, wenn es ihm wieder besser geht. Aber im Moment der Einweisung ist das Verhältnis zu ihm oft empfindlich gestört.
In den letzten Jahren gab es viele Berichte über die Erfolge der HIV-Medizin: Positive können heute ein fast völlig normales Leben führen. Wer zu Depressionen neigt, dürfte sich von solchen Botschaften unter Druck gesetzt fühlen.
Ja, das gilt gerade für diejenigen HIV-Positiven, die vor vielen Jahren ihre Diagnose erhielten, schon mit dem Leben abgeschossen hatten und nun erfahren: Alles ist wieder offen, das Leben geht weiter – und zwar mit allen Verpflichtungen, die das mit sich bringt. Heute gibt es viele HIV-Patienten, die sehr gute Blutwerte haben, aber dennoch über Gedächtnisschwäche oder Konzentrationsmängel klagen. Das Virus ist ja nicht weg, es ist weiter im Organismus, etwa wie eine chronische Grippe – und die kann sich durchaus in Form einer verminderten intellektuellen Präsenz bemerkbar machen. Man kann zum Beispiel dem Arbeitsstress nicht ohne weiteres standhalten. Aber bei Angehörigen, Arbeitgebern und vor allem bei den Rentenbehörden gilt man als völlig gesund. Man fühlt sich nicht fit, aber alle schauen einen auffordernd an und sagen: „Nun stell dich nicht so an!“ Das ist ein enormer psychischer Druck.
Interview: Philip Eicker
Gabriele Arendt ist Ärztin und Professorin am Universitätsklinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Ihre Arbeitsgruppe „Neurologische HIV-Ambulanz“ erforscht seit 1987 durch HIV hervorgerufene Erkrankungen des Nervensystems.
Das Dossier HIV & Depression im Überblick
Teil 1: Depression – die unbekannte Volkskrankheit (13.06.13)
Teil 2: Grenzen der Belastbarkeit (13.06.13)
Teil 3: “Von Hühnern und Rosinen” – Paar-Reportage (13.06.13)
Teil 4: Was hilft bei Depression? Zehn Anregungen (14.06.13)
Teil 5: Pillen oder Psychologen? Was hilft besser gegen Depression? (14.06.13)
Teil 6: Keinen Nerv für die Gesundheit: Diskriminierung schürt Depression (15.06.13)
Teil 7: HIV und Depression? Alles im Griff! (15.06.13)