von Heinrich Böll Stiftung from Berlin, Deutschland (Lastwagen) [CC-BY-SA-2.0], via Wikimedia Commons

Heute habe ich einen Workshop des bekannten, auf die Therapie von Zwangskrankheiten spezialisierten Therapeuten Hansrüdi Ambühl aus Bern besucht. Fassen wir zusammen:

Symptome der Zwangserkrankung

Bei Zwangskrankheiten gibt es in der Regel zwei voneinander abgrenzbare Symptombereiche:

A) Zwangsgedanken und Zwangsimpulse

Sie wirken aufputschend, das heißt, sie beunruhigen den Kranken, machen ihn nervös und verursachen Angst und große Anspannung. Beispiele sind:

Zwangsgedanken

• “Habe ich, als ich vorhin mit dem Auto um die Ecke gebogen bin, einen Fahrradfahrer umgefahren, der jetzt hilflos am Boden liegt?”
• “Habe ich den Briefkasten wirklich ganz vollständig ausgeleert, oder könnte ich irgendwie irgendwo im Briefkasten noch etwas übersehen haben?”

Zwangsimpulse

• “Ich habe den Impuls, jemanden auf der Straße mit obszönen Begriffen anzuschreien.”
• “Wenn mir auf der Landstraße ein Auto entgegen kommt, habe ich manchmal den Impuls, das Steuer umzureißen und auf die entgegenführende Spur zu fahren, frontal ins andere Auto.”

B) Zwangsrituale

Sie wirken auf den Betroffenen beruhigend. Es sind Handlungen, die der Patient für sich erfunden hat, von denen er gemerkt hat, dass sie ihm helfen, die Anspannung zu reduzieren, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpulse in ihm ausgelöst haben. Durch die Zwangsrituale kommt er wieder zur Ruhe. Beispiele sind:

• Händewaschen
• Kontrollieren
• Dinge abzählen
• Kognitive Rituale (z.B. In Gedanken minutiös nachvollziehen, wie man den Briefkasten ausgeleert hat)

Die Zwangsrituale werden ausgeführt, um die Angst und Anspannung, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpule ausgelöst haben, abzubauen.

Therapie der Zwangserkrankung

Das übergeordnete Prinzip der Psychotherapie bei Zwangskrankheiten ist, dem Patienten zu vermitteln, dass er sich nicht zum Sklaven seiner Zwangsgedanken und Zwangsimpulse machen lassen muss. Und dass er Zwangsgedanken und Zwangsimpulse haben kann, ohne mit einem Zwangsritual reagieren zu müssen. Der erste Teil der Therapie ist daher die

Psychoedukation

• Jeder hat manchmal unanständige, aggressive oder unangemessene Gedanken. Das ist ganz normal.
• Man kann das Denken nicht so gut willentlich steuern. Manche Gedanken kommen einfach.
• Gedanken sind keine Handlungen. Niemand nimmt wirklich einen Schaden, wenn der Patient lediglich einen Gedanken oder Impuls hat. Er tut es ja nicht. Gerade Zwangskranke wollen ja um gar keinen Preis eine sozial unangemessene Handlung begehen. Daher passiert das auch praktisch nie.

Veränderung der Bewertung der Zwangsimpulse

Die Lastwagenmethapher: 

Zwangskranke denken oft, dass sie sich ihren Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen mit voller Kraft entgegenstellen müssen, damit diese nicht wahr werden. Das ist, wie wenn sie einen Lastwagen auf der Straße sehen, sich auf die Straße vor den Lastwagen stellen und mit vorgestreckten Händen versuchen, diesen aufzuhalten. Klappt natürlich nicht. Statt dessen rät Dr. Ambühl ihnen, sich gedanklich einen Campingstuhl zu nehmen, sich drauf zu setzen, wie man sich an den Straßenrand setzen würde, und jedesmal, wenn ein Zwangsgedanke kommt, einen Strich auf einer (realen) Strichliste zu machen. Bis der Gedanke vorbei gezogen ist. Dann kommt vielleicht schon der nächste Zwangsgedanke, und dann macht man wieder einen Strich auf seiner Strichliste. Am Abend zählt man die Striche. So lernt man, die Sache viel gelassener zu sehen. Dies führt zu einer ganz anderen Bewertung der Bedeutung der Zwangsgedanken und Zwangsimpulse, so dass im Laufe der Zeit auch immer weniger Striche am Abend auf der Liste erscheinen.

Reaktionsverhinderung

Das zweite therapeutische Prinzip ist es, zu erlernen, dass man eine Situation, in der der Patient Zwangsgedanken oder Zwangsimpulse erlebt, auch aushalten kann, ohne sein Zwangsritual zu vollziehen. Das ist zwar zunächst mal sehr unangenehm, aber irgendwann hört diese Anspannung auf. Und je öfter man das macht, desto weniger stark bildet sich diese Anspannung beim nächsten mal aus. Der Körper habituiert. Wichtig ist, dass man bei der Exposition mit einer auslösenden Situation immer auch eine Reaktionsverhinderung durchführt.

Praktisch sieht das zum Beispiel so aus:

Hr. Z. hat ausgeprägte Ängste, er könne sich beim Berühren von Türklinken mit Bakterien infizieren. Jedes Mal, wenn er in einem öffentlichen Gebäude eine Türe anfasst, muss er sich danach mehrfach nach einem ganz festen Ritual die Hände waschen.

Sein Therapeut vereinbart mit ihm, eine Expositionsübung mit Reaktionsverhinderung durchzuführen. Der Patient soll die Türklinke des Praxisraumes anfassen. Danach soll er aber gerade nicht seine Hände waschen. Es wird eine Anspannung im Patienten entstehen. Diese soll er so lange aushalten, bis sie abklingt. Das ist manchmal nach 30 Minuten der Fall, manchmal nach 3 Stunden. Wichtig ist, dass der Patient so lange aushält, bis die Anspannung weitgehend abgeklungen ist. Wenn er erlebt, dass sie auch ohne Zwangsritual abklingt, und diese Übung alleine immer wieder durchführt, wird er recht bald einen guten Teil seiner Zwangsrituale los sein.

Pharmakotherapie

Zusätzlich zur Psychotherapie gibt man in der Regel SSRI im Rahmen der Pharmakotherapie der Zwangserkrankung.

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