Die KVen haben die Verpflichtung und Befugnis, die Richtigkeit der ärztlichen Abrechnung zu überprüfen. Ein Instrument ist hierbei die Plausibilitätsprüfung, bei der die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung überwacht wird. Üblicherweise wird der Vertragsarzt über laufende Ermittlungen unterrichtet, ist doch originäres Ziel dieser Verfahren, den Arzt für fehlerhafte Abrechnungen in Regress zu nehmen.
Das SG Marburg (Gerichtsbescheid v. 24.05.2017 – S 12 KA 137/17) stellt nun in einer aktuellen Entscheidung fest, dass die KV noch nicht verpflichtet ist, den Arzt zu informieren, wenn sie vorerst intern eine Plausibilitätsprüfung gegen ihn unternimmt.
Der Fall
Geklagt hatte ein Vertragsarzt, der vom Landgericht wegen mehrfachen Abrechnungsbetruges verurteilt worden war. In Zusammenarbeit mit einer Berufsausübungsgemeinschaft hatte er gegenüber der KV fiktive Vertretungsfälle abgerechnet, um seine Fallzahlen zu steigern. Dies bewirkte eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens durch die zuständige KV und führte zur Auszahlung eines höheren Gesamthonorars. In der Folge wurde ein Zulassungsentziehungsverfahren gegen den Kläger eingeleitet, da er gegen das Gebot der peinlich genauen Abrechnung verstoßen habe. Dagegen wandte der Arzt ein, dass der KV bereits seit mehreren Jahren Auffälligkeiten bei der Abrechnung bekannt gewesen seien und mehrfach eine Plausibilitätsprüfung stattgefunden habe. Darüber sei der Kläger von der KV aber nicht informiert worden. Dies war zutreffend, da das staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren nicht behindert werden sollte. Der Kläger vertrat nun die Ansicht, dass die fehlende Information über die Plausibilitätsprüfung die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung nicht rechtfertige.
Die Entscheidung
Das SG Marburg hat diese Auffassung des Klägers in seiner Entscheidung zurückgewiesen. Es verweist darauf, dass für die Entziehung der Zulassung allein maßgeblich ist, ob den Vertragsarzt eine gröbliche Pflichtverletzung trifft. Diese ist hier zu bejahen, da er durch die Abrechnungsmanipulationen mehrfach gegen das Gebot der peinlich genauen Abrechnung verstoßen habe. Die Zulassungsentziehung sei daher notwendig, um das System der vertragsärztlichen Versorgung zu schützen. Zudem stellt das Gericht klar, dass die Pflichtverletzung nicht aufgrund der fehlenden Information durch die KV entfalle. Diese ist nicht verpflichtet, den Vertragsarzt sofort über eine laufende Plausibilitätsprüfung zu informieren.
Praxistipp
In gewohnter Manier bezieht sich das SG Marburg auf das Gebot der peinlich genauen Abrechnung. Bei einem Verstoß können sich Vertragsärzte allerdings nicht darauf berufen, dass sie nicht unmittelbar durch eine Plausibilitätsprüfung mit ihren fehlerhaften Abrechnungen konfrontiert werden. Sind wie hier die Ergebnisse der Plausibilitätsprüfung so gravierend, muss gegen den Arzt nicht erst ein förmliches Verfahren zur Plausibilitätsprüfung geführt werden, in dem er die Möglichkeit zur Stellungnahme hat und in dessen Ergebnis ein Regress droht. Vielmehr kann die KV die Ergebnisse der internen Plausibilitätsprüfung auch verwenden, eine Zulassungsentziehung zu betreiben, ohne den Arzt vorab zu informieren.
RA Dr. Sebastian Braun
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