Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) mit implantierbaren atrial-synchronisierten biventrikulären Schrittmachersystemen hat sich innerhalb weniger Jahre zu einer anerkannten Form der Herzinsuffizienztherapie entwickelt, die mit der Evidenzklasse I von den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen wird.
Dies basiert auf Ergebnissen mehrerer randomisierter, kontrollierter Studien, die bewiesen haben, dass die kardiale Resynchronisationstherapie bei geeigneten Patienten die klinische Symptomatik verbessert und die Hospitalisierungsrate und (vor allem!) die Sterblichkeitsrate verringert.
Herzinsuffizienz
Unter dem Begriff Herzinsuffizienz versteht man eine Funktionsstörung des Herzens mit herabgesetztem Herzzeitvolumen, in deren Folge nicht genügend Blut durch die Körperperipherie gepumpt wird, um die Durchblutung aller Organe zu gewährleisten und damit ihren metabolischen Bedarf zu decken.
Die Herzinsuffizienz ist mit wiederkehrenden Hospitalisationen, hoher Morbidität sowie Mortalität verbunden und hat sich parallel zum Altersanstieg in der Bevölkerung der westlichen Industriestaaten zu einem immer größer werdenden sozioökonomischen Problem entwickelt. Im Alter zwischen 45 und 55 Jahren sind weniger als ein Prozent der Bevölkerung westlicher Länder erkrankt, zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr sind es bereits zwei bis fünf Prozent und bei den über 80-jährigen fast zehn Prozent.
Damit stellt sie eine der häufigsten kardiologischen Erkrankungen dar.
Nach Beseitigung kausaler Ursachen (operativ, katheterinterventionell, medikamentös), Umsetzung und Ausschöpfung herzinsuffizienzgerechter Verhaltensmuster (Diät, Flüssigkeitszufuhr, Gewichtskontrolle, körperliche Bewegung und Reduktion vorhandener Risikofaktoren) stellt die optimierte stadiengerechte Pharmakotherapie mit ACE-Inhibitoren, AT-1-Rezeptorblockern, Diuretika, Beta-Blockern und Aldosteron-Rezeptorantagonisten die Basis jeder Herzinsuffizienztherapie dar.
Von dieser medikamentösen Therapie weitgehend unbeeinflusst bleibt jedoch das Phänomen der Reizleitungsstörung (sog. Linksschenkelblock), das bei etwa jedem dritten Herzinsuffizienz-Patienten auftritt. Diese Blockierung bewirkt , dass die Herzaktion der linken und rechten Herzhälfte nicht mehr gleichzeitig (=synchron) stattfindet, was sowohl die kardiale Leistungsfähigkeit der Patienten, als auch die allgemeine Prognose negativ beeinflusst.
Therapieansatz der CRT
Über die Implantation eines biventrikulären Herzschrittmachers (Dreikammerschrittmacher = CRT – System = kardiale Resynchronisationstherapie) kann eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Beschwerden erzielt werden. Durch die vorzeitige Stimulation der beim Linksschenkelblock verspätet erregten Posterolateralwand kann der gestörte ventrikuläre Kontraktionsablauf wieder resynchronisiert werden.
Inzwischen wurden Elektroden entwickelt, die über den Koronarsinus transvenösen Zugang zur lateralen Wand des linken Ventrikels gewähren. Dies ermöglicht einen minimalinvasiven Eingriff, der dem Zugangsweg einer einfachen Herzschrittmacherimplantation entspricht. Neben den Standardelektroden im rechten Vorhof und rechter Herzkammer wird eine dritte Elektrode venös über den Koronarvenensinus in Höhe der Seitenwand (posterolateral) der linken Herzkammer eingebracht.
Mit diesen Elektrodensystemen kann heute vom geübten Implanteur mit Hilfe des Koronarvenen-Angiogramms anhand des Zielvenendurchmessers, der Venenlänge, ihrer Kurvigkeit sowie ihres Abgangswinkels aus dem Coronarsinus eine gezielte Selektion erfolgen, um den größtmöglichen Implantationserfolg zu gewährleisten und eine Stimulation des Nervus Phrenicus mit Zwerchfellzucken zu vermeiden. Das Verhältnis von linksventrikulärer Reizschwelle zur Phrenicus-Schwelle kann dabei durch Programmierung unterschiedlicher Wahrnehmungs- und Stimulationskonfigurationen günstig beeinflusst werden.
Zunehmend werden in neueren Systemen zusätzlich Diagnostikfunktionen eingebunden, die über ein Herzfrequenz-Monitoring, die Herzfrequenzvariabilität, Atemfrequenz, Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge, Herzleistungsanalyse und die Aktivität des Patienten aus der Geräteabfrage Rückschlüsse auf den Verlauf der Herzinsuffizienz, Therapieänderungen und Effekte der Resynchronisation zulassen und telemetrisch per Fernabfrage von zuhause abgefragt und dem Arzt übermittelt werden können.
Auf Basis vorliegender Studien erscheint die Kombination der Resynchronisation mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) sinnvoll. Letztlich sollte die Wahl zu einem CRT-Gerät mit Defibrillator aber auch immer die Begleiterkrankungen, die allgemeine Prognose, Lebensumstände sowie die langfristige Möglichkeit einer Herztransplantation berücksichtigen und somit eine individuelle Entscheidung bleiben.
Für welche Patienten ist die CRT geeignet?
Die CRT eignet sich für alle Patienten, die sämtliche der folgenden Kriterien erfüllen:
- Herzinsuffizienz idiopathischer und ischämischer Genese
- klinische Symptomatik einzustufen nach NYHA II bis IV trotz optimaler Pharmakotherapie
- linksventrikulärer enddiastolischer Diameter (LVEDD) von mehr als 55 Millimetern
- LSB-QRS von ≥ 120 – 150 Millisekunden
- LV-EF von weniger als 35 Prozent
Die Indikationsstellung bei LSB-QRS-Dauern von ≥ 120 bis 150 ms erfolgt gemäß dem Empfehlungsgrad und Evidenzniveau der DGK-Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie.
Die Kardiologen der praxis westend verfügt über eine umfangreiche Erfahrung in der Betreuung und Nachsorge herzinsuffizienter Patienten mit einem implantierten CRT System. Diese werden in regelmäßigen Abständen in einer Spezialsprechstunde für Herzschrittmacher- und ICD-Nachsorge einbestellt. Es stehen in der Praxis alle Abfragegeräte der auf dem Markt verfügbaren Systeme zur Verfügung.
Vertiefende Informationen zum Thema finden Sie im Artikel “Kardiale Resynchronisation bei Herzinsuffizienz – von den Anfängen zur evidenzbasierten Therapie” von PD Dr. Stefan Goetze (praxis westend) auf unserer Medienseite.
Der Artikel Kardiale Resynchronisation (CRT) als zusätzliche Therapiemöglichkeit bei Herzinsuffizienz stammt von Blog der praxis westend Berlin.