Diebstahl und Betrug. Teil 2: Betrug

(Text-Wand. Nur für sehr mutige) – der Artikel erscheint auch auf Zukunftgesundheitswesen.de

Zu Abwechslung möchte ich einmal etwas schreiben nicht über die Gemeinsamkeiten, sondern über die Unterschiede der Gesundheitssysteme der Schweiz und Deutschland. Obwohl wir viele Ähnlichkeiten haben, gibt es doch ein paar gravierende Unterschiede. In meinen Augen sieht das so aus, als würde den Apothekern in Deutschland viel weniger zugetraut werden und viel weniger Verantwortung übergeben als bei uns – und das, obwohl wir eine gleichwertige Ausbildung erhalten haben.

Gut – bei uns gibt es dann Unterschiede in der Weiterbildung, denn der Verantwortung und den Aufgaben, die uns hier übergeben werden, gilt es gerecht zu werden.

Zum Beispiel gibt es bei uns in der Schweiz Dauerrezepte. Der Arzt darf ein Rezept nicht nur für eine bestimmte Menge, sondern auch für eine längere Dauer aufschreiben. Für ein halbes bis maximal ein ganzes Jahr, manchmal auch nur für ein paar Wochen. In dieser Zeit hat der Patient die Möglichkeit auf dasselbe Rezept das Medikament wiederzuholen. Das eignet sich sehr gut für chronische Medikation wie Bluthochdruckmedikamente, Cholesterinmittel und Schilddrüsenmedikamente – sobald die eingestellt sind. Der Apotheke obliegt es ein Auge auf die Bezüge zu halten, nachzufragen, ob es Probleme gibt bei der Medikation und auch zu schauen, ob mit anderen Medikamenten Probleme (lies Wechselwirkungen) auftreten. Sehr erleichtert wird uns das dadurch, dass wir Patientendossiers führen müssen, in denen jeder Bezug rezeptpflichtiger Medikamente dokumentiert wird. Im Idealfall – also falls der Patient eine Hausapotheke wählt und nicht stetig wechselt – hilft diese Dokumentation beim Erkennen von Wechselwirkungen, auch beim Verschrieb durch verschiedene unabhängige Ärzte und man sieht, ob es Dosierungsänderungen gibt und wie häufig die Medikamente bezogen werden. Im Gegensatz zu Deutschland müssen wir also nicht bei jedem einzelnen Bezug nachfragen, was für andere Medikamente der Patient nimmt – was ein Problem sein kann: viele Patienten haben eine erstaunlich schlechte Übersicht darüber, was sie nehmen. Der Patient hat immer noch die freie Wahl der Apotheke und die Apotheken sind nicht untereinander vernetzt.

Dann gibt es bei uns die Abgabe rezeptpflichtiger Medikamente ohne Rezept. Etwas, das in Deutschland den Apothekern per Gesetz streng verboten ist. Wir dürfen es. Das Zauberwort hier heißt: im Ausnahmefall. Es gibt Situationen, in denen das durchaus Sinn macht. Wir sollten dabei auch bedenken, dass die Apotheker als Arzneimittelspezialisten durchaus viel Wissen von der Anwendung von Medikamenten haben – und auch wann das angezeigt ist.

Ich schreibe hier nicht davon, dass wir den Arzt ersetzen. Aber es gibt Situationen, wo das Sinn macht.

Zum Beispiel, wenn der Patient einen akuten Asthmaanfall hat – und seinen Inhalator verloren hat. Wir in der Schweiz sind schon alleine wegen der Nothilfe dazu angehalten, ihm den Bronchodilatator zu geben. In Deutschland kann die Apotheke, die das ohne vorliegendes Rezept macht, verklagt werden. Sie müssten dem Patienten wahrscheinlich die Ambulanz bestellen und zuschauen, wie er fast keine Luft mehr bekommt, während das (lebensrettende) Mittel bei ihnen im Gestell wäre.

Oder wenn der Arzt des Patienten in den Ferien ist und sein Dauermedikament ausgeht, bevor er den nächsten Termin hat. In Deutschland muss dieser Patient zwingend beim Ersatz-Arzt vorbei – der den Patient wahrscheinlich nicht kennt und entweder mit Untersuchung oder ohne ein Rezept ausstellen muss. Ich habe dafür die Möglichkeit zum Beispiel einen Vorbezug zu machen. Das mache ich, wenn ich sehe, dass der Patient das Mittel regelmäßig schon gehabt hat und beim Nachfragen auch feststeht, dass es damit keine Probleme gibt. Der Patient muss mir dann nach seinem Arzt-Termin einfach das Rezept nachliefern.

In Deutschland gibt es das mit dem Nachliefern nicht. Das Rezept muss in der Apotheke vorhanden sein – ansonsten ist die Abgabe verboten.

Es gibt noch eine Möglichkeit bei uns: Der Patient hat zwar kein Dauerrezept, das Medikament innerhalb des letzten Jahres aber schon einmal auf Rezept bei uns in der Apotheke gehabt. Jetzt ist es ihm ausgegangen – respektive er hat immer noch das Grundproblem, aber keine Medikamente mehr. Zum Beispiel das Migränemedikament. Ich kann in dem Fall eine (gleich große) Packung wie schon verordnet noch einmal abgeben.

Dem Gesundheitssystem spart dies Geld. Es reduziert Arztbesuche, die nur dem Ausstellen eines neuen Rezeptes dienen. Natürlich gibt das den Apothekern eine Menge Verantwortung … auch darin neu auftretende Probleme zu erkennen und zu erkennen, wann der Patient an den Arzt überwiesen werden soll – und das dann auch zu machen.

Es scheint zu funktionieren. Natürlich bilden sich die Apotheker auch entsprechend weiter, so dass sie erkennen können, wann eine Notfallabgabe angezeigt ist – und wann der Patient zum Arzt oder in die Notfallstation muss.

In der Schweiz läuft aktuell die Kompetenzen der Apotheker weiter auszubauen und für manche Medikamente, die bisher rezeptpflichtig sind, den Apothekern die Abgabeverantwortung zu übertragen. So wie schon bei der Pille danach.

Die Pille danach ist eigentlich rezeptpflichtig, darf aber vom Apotheker abgegeben werden – allerdings zwingend nach einer (ausführlichen) Beratung und Abklärung mit der anwesenden Patientin. Der Vorteil: die Pille muss, damit sie wirkt innerhalb einer gewissen Zeit nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Apotheken sind allgemein besser und leichter zugänglich als der Arzt oder das Spital. Es wird weniger Zeit verloren. Es sind weniger Leute involviert – was auch Geld spart – und die Hemmschwelle ist kleiner, sich die Pille danach zu holen, ohne dass die fachliche Seite leidet.

Wie alle Gesundheitssysteme müssen auch wir sparen. Generika – also die günstigeren Nachfolgerpräparate sind dazu eine Möglichkeit.

In Deutschland funktioniert das so, dass die einzelnen Krankenkassen mit den Generikafirmen Rabatt-Verträge eingehen, so dass Wirkstoffe zwingend von dieser Firma, die für diesen Wirkstoff den Zuschlag bekommen hat, abgegeben werden muss, wenn es sich um Krankenkasse X handelt … und ein anderes, wenn es sich um Krankenkasse Y handelt. Wie viel dabei effektiv gespart wird, halten die Kassen fein unter Verschluss – aber die Apotheke, die das „falsche“ Generikum abgibt, wird gebüßt. Eine zusätzliche Vergütung für das korrekt ausgetauschte Medikament erhält der Apotheker hingegen nicht. Das heißt im Normalfall Nullretaxation – wobei nicht nur die (eventuelle) Preisdifferenz zurückbehalten wird, sondern das ganze Medikament, das dem Patient abgegeben wurde, der Apotheke nicht zurückerstattet wird. Je nach Medikament verliert die Apotheke da enorm viel Geld (und die Krankenkasse spart noch mehr).

Der Nachteil: Für den Patienten gibt es bei seiner Dauermedikation ständig schwer nachvollziehbare Wechsel. Vor allem ältere Patienten sind damit oft überfordert … und häufig bekommt man mit, wie ein Medikament deswegen versehentlich doppelt genommen wurde – es heißt ja jetzt anders und sieht anders aus. Was ich aber als Fachperson besonders schwierig finde … faktisch schreibt die Krankenkasse da vor, welches Generikum die Apotheke abgeben muss. Weder der verschreibende Arzt noch der abgebende Apotheker haben da noch etwas zu sagen – obwohl sie dazu sicher besser geeignet sind als ein Bürohengst in der Verwaltung einer Kasse, die nur darauf aus ist, Geld zu sparen (respektive einzunehmen). Es gibt zwar eine Ausnahme – “Pharmazeutische Bedenken” lautet diese – die der deutsche Apotheker anmelden kann. Diese muss der Apotheker allerdings in jedem Fall begründen. Und die Drohung, bei “zu häufiger Benutzung” dieses Vetorechts unter zusätzliche Regression gestellt zu werden, besteht seitens der Krankenkassen weiter. Das Problem sieht man besonders bei Medikamenten, wo ein Austausch medizinisch wirklich problematisch ist. Die Vorgaben der Krankenkassen lassen sich selbst dann nur mit enormen bürokratischem Aufwand – und immer der Gefahr der Retaxation im Hinterkopf, selbst bei einem Formularfehler – umgehen. Und der Arzt erfährt meist gar nicht, was für ein Generikum sein Patient jetzt erhält.

Ich kann mir kaum vorstellen, was für ein Alptraum die Lagerhaltung der Medikamente unter solchen Voraussetzungen wird.

Und jetzt zur Situation in der Schweiz:

In der Schweiz darf der Apotheker – mit dem Einverständnis des Patienten – das Generikum aussuchen. Die Politik unterstützt die Abgabe der Generika, indem die Krankenkassen statt der normalen 10% Selbstbehalt für hochpreisige Originale oder teure Generika einen selbst zu bezahlenden Anteil von 20% verlangt. Das ist doch noch einigen ein Anreiz – neben dem eh schon geringeren Preis der Generika. Die Generika suche ich aus den (im Vergleich zu Deutschland) übersichtlichen Produkten der Generikafirmen nach verschiedenen Kriterien aus. Darunter fällt z.B.der Vergleich der Bioverfügbarkeit mit dem Original – Abweichungen bis plus minus 20% sind erlaubt – aber: je übereinstimmender, desto problemloser die Umstellung. Daneben ist die Auswahl, was ich an Lager halte (oder bestelle) eine Mischung aus Nachfrage, Verfügbarkeit, Preis (Einkauf und Verkauf) und “weicheren Aspekten” wie Einnehmbarkeit etc.

Der Austausch eines auf dem Rezept verschriebenen Produktes wird beim ersten Mal von der Krankenkasse vergütet und es wird dem Arzt mitgeteilt. Wenn ich einen Patienten auf ein Generikum eingestellt habe und das funktioniert, bleiben wir nach Möglichkeit beim gleichen. Das ist gut für die Adhärenz des Patienten – also dass er das Medikament auch tatsächlich nimmt.

So etwas wie Retaxationen kenne ich bei uns nicht. Bei uns wird anhand von Listen entschieden, was rezeptpflichtig ist und was nicht – und was die Krankenkasse übernimmt – ganz oder nur teilweise, wenn man eine Zusatzversicherung hat – oder gar nicht. Dadurch kann ich gegebenenfalls dem Patienten sehr genau sagen, was etwas kostet und ob es übernommen wird – außer vielleicht für die Sachen, die über die Zusatzversicherung gehen, wo die Kassen faktisch selber frei entscheiden können was sie wie übernehmen. Gebe ich etwas ab, das von der Krankenkasse nicht übernommen wird – und ich weiß das nicht (weil es eben so ein Zusatzversicherungs-Ding ist), kann ich den Patienten darüber im Normalfall vorwarnen, dass er vielleicht eine Rechnung bekommt. Aber die Rechnung bekommt er – denn schließlich hat er etwas auch bezogen.

Parallelimporte von Medikamenten kennen wir hier praktisch gar nicht. Die Krankenkasse übernimmt nur in der Schweiz gelistete Medikamente – und eigentlich auch nur für die vorgeschriebenen Indikationen. Gibt es etwas in der Schweiz nicht, respektive ist es hier nicht zugelassen, brauche ich für den Import teils auch eine Sonderbewilligung.

Anders in Deutschland: Dort schreibt die Krankenkasse vor, dass ein Teil der in der Apotheke abgegebenen Medikamente aus Spargründen aus dem Ausland importiert sein sollen. Da sind die Medikamente ja oft günstiger zu erhalten als in Deutschland (und der Schweiz). Auch hier gilt, dass die Krankenkasse vorschreibt, dass ausgetauscht werden muss – und die Apotheken straft, die das nicht machen – aber sie nicht begünstigt, wenn sie das tun. Die Peitsche ohne das Zuckerbrot sozusagen.

Parallelimporte haben den Vorteil, dass sie billig sind. Allerdings haben sie in meinen Augen auch einige Nachteile. Packungen in Fremdsprachen, die für den deutschen Markt umgemodelt werden, würden auch bei mir, wenn ich Patient wäre nicht gerade für Vertrauen sorgen. Auch gelangen so eher Arzneimittelfälschungen auf den (deutschen) Markt – was dann die Apotheken durch spezielle Kontrollmaßnahmen wieder (auf eigene Tasche) ausbügeln sollen.

Grundsätzlich sehe ich das also so, dass den Apothekern in Deutschland durch die Politik zu wenig zugetraut wird – ihnen aber auf der anderen Seite immer mehr Zusatzaufgaben bürokratischer Natur übertragen werden. Papierkram und Zusatzaufgaben, die nicht nur nicht vergütet werden, sondern die Krankenkassen nehmen das als Anlass selbst bei Formfehlern Geld von den Apotheken zu holen. Es soll gespart werden – gespart wird aber vor allen an den Apotheken für die Krankenkassen selber – nicht für das Gesundheitssystem.

Es wird Zeit, den Apothekern wieder etwas mehr zuzutrauen und ihnen mehr Mitspracherecht im Gesundheitssystem zu geben – sie nicht nur als Handlanger der Kranken Kassen anzusehen, sondern als das, was sie sind: als Medizinalpersonen der ersten Stunde – die mit der besten Zugänglichkeit für die Bevölkerung.

Jedenfalls so lange es noch Apotheken gibt.

Pharmama

Besten Dank an Gedankenknick: http://knicksfussnoten.wordpress.com/ – für das Durchsehen und korrigieren der deutschen Seite!