Diabetes mellitus

Zusammenfassung und Interpretation
Eine Unterzuckerung ist eine ernste Angelegenheit, besonders für einen nicht mehr ganz Gesunden. In unserem besonderen Fall des 82-jährigen Patienten ist die Stoffwechselentgleisung ausreichend mit der besonderen Situation erklärt. Andere Umgebung, anderes Essen, vor allem im Rahmen einer Feier, weniger Bewegung, mehr Alkoholkonsum als üblich, andere Tagesabläufe, deswegen nicht exakte Medikamenteneinnahme.
Die kurze Untersuchung des Notarztes hat sicher ergeben, dass das Wahrscheinliche wahrscheinlich ist, also tatsächlich eine Hypoglykämie vorliegt, Symptome für einen Schlaganfall oder eine Herzattacke lagen nicht vor.
Die Krankheitsgeschichte (Anamnese) eines Patienten ist eine wichtige Sache. In diesem Fall enthält die Anamnese einen Schlaganfall. Diese, zugegeben, nicht unwichtige Nebensache wird zum Leitmotiv für die Krankenhauseinweisung und den Krankenhausaufenthalt.
Falsche Gewichtung.
Der Patient will nicht ins Krankenhaus, er will frühstücken, was eine adäquate Therapie der Unterzuckerung gewesen wäre.
Der Patient ist 82 Jahre alt. Was spräche dagegen, nach spontaner Besserung des Zustandes eine abwartende Haltung einzunehmen?
Muss der ganze medizinische Apparat laufen? Wäre die hausärztliche Kontrolle der Zuckerwerte inklusive Hinweis nicht ausreichend gewesen? Dazu ein Hinweis, mit kurzfristigen Ernährungsumstellungen in Zukunft vorsichtiger zu sein?
Wie weit müssen Diagnose und Therapie in hohem Alter getrieben werden, zumal wenn sie vom Patienten nicht erwünscht sind?
Krank durch Diagnose
Was in diesem Fall auf die Unterzuckerung folgte, ist ein überzogener, verunsichernder und teuerer medizinischer Einsatz. Dieser hätte noch weitaus überzogener, verunsichernder und teurer ausfallen können, hätte der Patient sich nicht gesträubt. Meistens lassen Patienten alles über sich ergehen. Man stelle sich vor, mein Patient mit der Hypoglykämie wäre ergeben geblieben und man hätte bei der kardiologischen Untersuchung mittels Herzkatheter eine leichte Verengung der Herzkranzgefäße festgestellt und einen Vorfall der Mitralklappe I. Grades und, weil man ein modernes Krankenhaus ist, hätte man es dem Patienten auch genau so mitgeteilt. Wir wissen alle, wie sich die Sache mit Sender und Empfänger verhält, besonders in der Medizin. Sprache ist gerade zwischen Arzt und Patient ein schlechtes Kommunikationsmittel. Möglicherweise wäre Folgendes beim Patienten hängengeblieben:
Sie haben eine Durchblutungsstörung am Herzen und einen Herzklappenfehler, das muss behandelt werden, ist aber nicht so schlimm.
Muss man als 82-jähriger jeden Grad und jede Prozentzahl der Fehlfunktion wissen? Und wenn man es nicht wissen muss, muss man es dann untersuchen?
Warum läuft die modernen Medizin so? Hier ein paar Antworten:
- einfache Medizin mit klarem Menschenverstand ist zu einfach
- hohes Sicherheitsdenken mit zunehmendem Absicherungsverhalten der Ärzte
- es heißt zunehmend, Alter sei kein Grund für unzureichende Behandlung. Das mag stimmen, aber es kann doch sein, dass sich die Verhältnismäßigkeit mit zunehmendem Alter verändert
- der Patientenwunsch, der mit klarem Bewusstsein geäußert wird, wird nicht akzeptiert
Fazit
Wir werden die moderne Medizin in ihrem Fortgang nicht ändern können. Der Patient ist mehr denn je gefragt, wenn es um ihn geht. Deswegen meine immer wieder gleiche Antwort auf die Frage Wer fängt an?: Es kann nur der Patient sein. Nur er profitiert möglicherweise von weniger Medizin! Alle anderen Beteiligten, ob Ärzte, Krankenhäuser, Medikamentenhersteller, Apotheken, Physiotherapeuten und, und, und – verlieren mit weniger Medizin.
Neue Art der Patientenverfügung!
Um eine Entscheidung auf reduzierte Medizin, nicht auf minderwertige Medizin, treffen zu können, muss der Patient sich ausführlich Gedanken machen. Er muss sozusagen eine Art Verfügung mit sich selbst ausmachen, die nicht dann gilt, wenn er nicht mehr entscheiden kann, sondern besonders dann gilt, wenn er noch entscheiden kann.
Im Übrigen können wir Ärzte selbstverständlich auch zur Vernunft in der Medizin beitragen, gerade wir Hausärzte, aber die Patienten sollten sich nicht darauf verlassen.

Ende

Einlieferung ins Krankenhaus
Als mein Patient im Krankenwagen zugibt, dass er nicht nur unter Alterszucker leidet, sondern auch schon mal einen kleinen Schlaganfall gehabt hat, soll er in die Neurologie gebracht werden. Ausfallserscheinungen wie schiefes Gesicht, Lähmungen der Beine, Arme oder Sprachstörungen sind zwar nicht festzustellen, aber man weiß ja nie.
Da in der Infusion klugerweise Glukose (Zucker) enthalten ist, fühlt sich mein Patient bei Ankunft im Krankenhaus fast wieder hergestellt. Trotzdem geht’s in die Stroke-Unit, die Abteilung zur Untersuchung und Intensivbehandlung von Schlaganfällen. Was ist eine Verdachtsäußerung wert, wenn ihr nicht konsequent nachgegangen wird? Rechtliche Probleme werden gefürchtet, wenn der Notarzt den Fall mit den Worten übergibt: Sieht nach hypoglykämischen Schock aus, Apoplex nicht auszuschließen. Also läuft die Maschinerie an.
Krankenhaus-Maschinerie läuft
Die körperliche Untersuchung des Patienten zeigt keine Auffälligkeiten. Der Zucker ist jetzt hochnormal, das liegt an der zuckerhaltigen Lösung im Tropf und daran, dass mein Patient seine Tabletten vor einer Stunde hätte nehmen müssen. Die liegen aber in der Küche seines Bruders, die Namen fallen ihm im Moment nicht ein. Stattdessen kommt er in die Röhre. Wenn er einen Schlaganfall gehabt hat, wird man ihn im Kernspintomogramm sehen. Danach geht die Diagnostik weiter, das Bett mit meinem Patienten drin, wird hin und her geschoben.
Entlassung auf eigenen Wunsch
Um es kurz zu machen, am nächsten Tag verlässt mein Patient das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat. Er fühlt sich wohl und ist alt genug die Verantwortung auf sich zu nehmen, und er fühlt sich zu alt für die Untersuchungsketten im Krankenhaus, wobei er einiges schon hat über sich ergehen lassen. Andererseits sind die vorgesehenen Untersuchungen noch nicht komplett abgeschlossen. Das ist meinem Patienten egal, er will nach Hause, er meint nicht die Wohnung seines Bruders, sondern sein Zuhause in Norddeutschland. Wenn tatsächlich irgend etwas mit ihm nicht stimmt, will er seinen guten Allgemeinzustand nutzen, um in die gewohnte Umgebung zu gelangen. Übrigens ein sehr häufiger und verständlicher Wunsch älterer Menschen. Sie erinnern sich? Mein Patient ist 82 Jahre alt. Er verspricht, sich bei mir, seinem Hausarzt zu melden, und die restlichen Untersuchungen durchführen zu lassen. Glücklich ist man nicht mit seinem Weggang auf eigene Verantwortung, und die Ärzte zeigen ihm das auch. Lediglich eine Krankenschwester legt ihre Hand auf seinen Unterarm und sagt, sie könne ihn verstehen.
Beim Hausarzt
Nach diesem eindrucksvollen Erlebnis sitzt der Patient am übernächsten Tag bei mir im Sprechzimmer, erzählt mir von dem Vorfall und reicht mir den handschriftlich verfassten vorläufigen Entlassungsbericht des Krankenhauses im Ruhrgebiet. Eigentlich müsste ich den Brief einem Freund übergeben – zur Entzifferung – der befasst sich mit Münzen und kann winzige, undeutliche Inschriften unklarer Sprachherkunft lesen.
Letztlich wird die Diagnose einer Hypoglykämie bestätigt, ein Schlaganfall wurde ausgeschlossen, allerdings empfehle sich dringend die Vorstellung bei einem Kardiologen, zwecks Ausschluss einer Erkrankung der Herzkranzgefäße per Herzkatheter, respektive der Herzklappen per Herz-Ultraschall und eine Vorstellung beim Neurologen, weil der Patient das Krankenhaus vor Anfertigung eines EEG verlassen habe. Somit sei ein epileptischer Anfall nicht sicher auszuschließen. Weiterhin wird eine hausärztliche Kontrolle der Blutzuckerwerte empfohlen und eine Medikamentenanpassung.
Was fragt sich der geneigte Hausarzt, wenn er nach Bericht des Patienten und Lektüre des Kurzbriefes wieder aufblickt?
Er fragt sich:
Was soll das?
Übrigens ist es dieselbe Frage, die sich auch der Patient stellt.
Im letzten Teil dieser kleinen Serie gibt es eine Analyse des Falles, und damit wird ein Kardinalproblem der modernen Medizin beleuchtet.

Der konkrete Krankheitsfall:
Ein Patient, männlich, 82 Jahre alt, seit Jahren Diabetiker vom Typ II („Alterszucker“), übergewichtig, leichter Bluthochdruck, besucht bei subjektivem Wohlbefinden seine Verwandtschaft im dreihundert Kilometer entfernten Ruhrgebiet. Ein runder Geburtstag wird dort gefeiert. Im Zuge der Feierlichkeiten mit reichlich Buffets, dazu fremder Umgebung, veränderten Tagesabläufen und somit veränderten Zeiten von Medikamenteneinnahmen, gerät der Blutzuckerspiegel meines Patienten durcheinander, ohne dass er es merkt.
Veränderter Tagesablauf – anderer Stoffwechsel
Zwei Tage nach der Feier sitzt man gemeinsam am Frühstückstisch und noch bevor mit dem Essen begonnen werden kann, sackt mein Patient zusammen und fällt vom Stuhl.
Natürlich ist alles erschrocken, es sieht aus, als ob der liebe Verwandte aus dem Norden stirbt. Aber bevor jemand etwas tun kann, öffnet mein Patient die Augen, will sich aufrichten und flüstert geschwächt:
„Ich brauche…“
Die Ohnmacht kehrt zurück. Was braucht ein Zuckerpatient in diesem Fall?
Seine Zuckermedikamente?
Nein!
Die einzig richtige Antwort lautet:
Zucker!
Stoffwechselentgleisungen und damit zusammenhängende Ohnmachten haben bei Zuckerkranken in der Regel zwei Ursachen:
1. Unterzuckerung (Hypoglykämie) oder
2. Überzuckerung (Hyperglykämie).
Mit dem Verabreichen von Zucker kann man nicht viel falsch machen. Wäre der Blutzuckergehalt des Patienten in einer Notfallsituation, wie der geschilderten zu hoch, verschlechtert ein Stückchen Traubenzucker oder etwas Zuckerwasser die Lage kaum. Steckt der Kollabierende in einer Unterzuckerung, und es würde gelingen, ihm zuckersenkende Medikamente einzuflößen, würde man die Hypoglykämie noch vertiefen. Ein gefährlicher Zustand. Im Falle meines Patienten auf Verwandtschaftsbesuch sollte also möglichst schnell eine Zuckerlösung vorsichtig in den Mund geträufelt werden.
Ruhe bewahren
Die Angehörigen meines Patienten sind so verdattert, dass sie nicht darauf kommen. Die einen glauben, die Vollendung des Satzes Ich brauche… sollte lauten …meine Medikamente, die anderen …einen Arzt. Keiner kommt auf …Zucker.
Der Notarzt wird gerufen. Als er die Küche betritt, kommt der Bewusstlose gerade wieder zu sich und will etwas essen. Er kennt die Situation. Zwar hat es ihn bislang nie so heftig erwischt, aber ein spürbares Absacken des Blutzuckers kam gelegentlich vor. Ein Löffel Marmelade, ein Schluck Cola oder ein Stück Traubenzucker haben immer schnell geholfen.
Krankenhaus?
Der Notarzt checkt die Lage, misst den Blutzucker und bestätigt bei einem Wert von 46 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) die Hypoglykämie. Statt Frühstück, wie der Patient es selbst vorschlägt, wird ein EKG angelegt und eine Infusion vorbereitet. Das Fazit lautet: Überwachung und Check im Krankenhaus. Mein Patient will das nicht. Er will nur ein paar Kohlenhydrate. Er ist allerdings noch zu schwach, um sich zu wehren. Also geht‘s ins Krankenhaus.

In der Reihe “Vernunft in der Medizin” erscheint mit dem Thema der Unterzuckerung bereits die zweite Artikelserie. Lesen Sie auch die erste Serie in sechs Teilen “Vernunft in der Medizin – am Beispiel des künstlichen Kniegelenks”
Teil I Die Hypoglykämie
Im Falle einer Unterzuckerung, Hypoglykämie, sackt die Konzentration des Blutzuckers unter ein Mindestmaß. Die Zellen und somit der Organismus, erleiden einen akuten Energiemangel. Im Falle der Hypoglykämie folgt unkoordiniertes Verhalten oder Denken des Betroffenen bis hin zum Kollaps. Durch Zufuhr von Zucker ist diese Situation beherrschbar. Für medizinische Laien ist der Zustand der Betroffen meist sehr beeindruckend, nicht selten empfinden Umstehende das Geschehen als tödlichen Zusammenbruch.
Veränderung in der Bedeutung
Früher standen, medizinisch gesehen, eher die indirekten Folgen der Unterzuckerung im Vordergrund, zum Beispiel die Schädelprellung durch den Sturz oder der Kontrollverlust als Fahrer eines Autos. In den letzten Jahren kommt dem hypoglykämischen Zustand ein immer höherer eigener Krankheitswert zu, hier vor allem im Falle des Typ-II-Diabetikers („Altersdiabetes“).
Dass ausgerechnet Zuckerkranke, die ja unter einem zu hohen Zuckergehalt des Blutes leiden, Unterzuckerungen erleben, ist der Labilität ihres Zuckerstoffwechsel zuzuschreiben. Der Blutzuckergehalt kann in die eine wie in die andere Richtung entgleisen. Neben der Ernährung und Bewegung beeinflussen blutzuckersenkende Medikamente die sensible Stoffwechselsituation. Werden sie zu niedrig dosiert, steigt der Blutzuckergehalt über die erlaubte Grenze, werden sie zu hoch dosiert, entgleist die Zuckerkonzentration in die andere Richtung – die Hypoglykämie.
Kranke stärker gefährdet als Gesunde
Vor allem bei bereits vorgeschädigten Hirn- oder Herzmuskelzellen kann ein hypoglykämischer Schock fatale Folgen haben. Die entsprechenden Gewebezellen werden zusätzlich geschädigt. Dies ist der Grund, warum sich heutzutage eine gute Zuckereinstellung nicht mehr nur an den normalen Blutzuckerwerten, sondern vor allem an der Zahl der Hypoglykämien misst. Das leuchtet ein, denn jemand der ohnehin krank ist, kann Stress in Form von Fehlregulationen des Stoffwechsels sicher schlechter vertragen als ein Gesunder. Dazu kommt, dass Durchblutungsstörungen, gerade von Herz und Hirn, eine der vielen Komplikationen einer langjährigen Zuckerkrankheit sind.
Im nächsten Teil dieser kleinen Serie geht es weiter mit einem konkreten Fall.