Category: Innere Medizin

Arzt, Innere Medizin

Neuer Pro-Notfallmedizin Fernsehbeitrag im mdr

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Ein weiteres Mal erschien zuletzt ein interessanter Beitrag im Mitteldeutschen Rundfunk zur Notwendigkeit eines Facharztes für Notfallmedizin. Aus mehreren Beispielen, die verdeutlichen, wie
negativ sich eine eindimensionale, fachbezogene Herangehensweise auf die klinische Notfallversorgung auswirken kann, leiten die Autoren die dringliche Notwendigkeit zur Veränderung des Status Quo
her.

 

http://www.mdr.de/exakt/notaufnahme104.html

Arzt, Innere Medizin

Link 25: St. Emlyn´s

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Nach langer Zeit mal wieder ein neuer Blog den es sich vorzustellen lohnt:

StEmlyn´s ist ein virtueller Krankenhaushausname einer Gemeinschaft englischsprachige Autoren der Notfallmedizin asu Manchester, die sich verschiedenen neuen Lehr- und Lernelementen verschrieben
haben. Bislang bestehen etwa 40 posts zu so diversen Themen wie Patienten-kontrollierte Analgesie, ACS und Einwilligungsfähigkeit. Der Schreibstil ist gut und locker und die Seite hat ein
ansprechende Design, zwei weitere Kriterien warum sie zu meinen Abo-Neuerwerbungen zählt…

 

http://stemlynsblog.org

Arzt, Innere Medizin, Sonstiges

Welche Form des Lernens ist für Berufsanfänger wünschenswert?

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Unseres Erachtens nach ist es essentiell, dass Studenten und junge Assistenten die in den Notaufnahmen zum Einsatz kommen eine problemorientierte Form des Herangehens an den Notaufnahmepatiennten
lernen. Dies kann nur funktionieren wenn die klassische Form des Frontalvortrages als Lehrmedium abgelöst wird durch etwas Neues ersetzt.

Hier setzen wir mit dem Kurskonzept “start-ED – Notfallmedizin für Berufseinsteiger” an.

Näheres in den nächste Wochen in diesem Blog und den weiteren Seiten die im Verlauf  online gehen werden

Arzt, Innere Medizin, Sonstiges

Wie finde ich einen Zugang zum Patienten?

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Zurück aus Berlin von der DGINA Jahrestagung 2012, die ich demnächst noch einmal zusammenfassen möchte, geht es nun weiter in der Kleinserie zum kritisch kranken Patienten mit Thomas
Plappert´s “Wie schafft dieser Patient eigentlich sein Blut zurück zum Herz?”
Es ist schier zum Verrücktwerden: die drei erfahrensten Schwestern der Aufnahme stehen rund um den Patienten, der gerade vom Oberarzt der Anästhesie mit dem Notarztwagen gebracht wurde, und
schauen ratlos. Auch das Rettungsteam zuckt nur mit den Achseln, der Notarzt murmelt ein entschuldigendes “der war aber soweit recht stabil, da dachte ich, wir schauen hier mal im Krankenhaus…”
und Du hast das Problem. Keine Vene. Nicht eine einzige. Und alle schauen Dich an.
Okay, vielleicht passiert Euch das nicht, aber mir geht es ab und zu mal so. Und da das Fluchen darüber, dass es unmöglich ist, dass der Patient ohne Zugang kommt ähnlich wenig zielführend ist
wie die Mutmaßungen, über welchen Weg wohl das Blut zurück zum Herzen kommen mag, habe ich mich mal sortiert und mir für mich gute Wege gesucht, wie ich ein solches Problem angehe.
1) Notfallpatient, instabil.
Hier gibt es überhaupt keine Frage: seit Jahren haben wir für diesen Fall am NAW eine intraossäre Kanüle und was für draussen gut ist, hilft uns natürlich auch im Schockraum weiter. Inzwischen
mit Akku und zum Schrauben klappt das schnell und sicher, wie auch Bernd Leidel und Kollegen in Berlin im Vergleich zur ZVK-Anlage durch geübte Anästhesisten zeigen konnten. Aus meiner Sicht
unerlässlich, hier entsprechendes Equipment in der ZNA vorzuhalten. Und natürlich, sich damit auszukennen.
2) Akutpatient, stabil, benötigt nur eine Blutentnahme.
Hier drängt sich mir immer die Leiste des Patienten auf: Vene, Arterie und Nerv sind uns in ihrer Lage in der Regel bekannt und durch Palpation (nach gründlicher Reinigung und Desinfektion)
sollten wir sicher und zuverlässig an Blut kommen. Aufgrund der örtlichen Verhältnisse drängt sich hier mehr als nur eine Einmalpunktion in der Regel nicht auf…
3) Akutpatient, benötigt eine i.v.-Therapie oder zumindest einen Zugang
Für diese Indikation habe ich in den vergangenen zwei, drei Jahren diverse Male ultraschallgestützt Cubitalvenen punktiert. Geht ziemlich einfach: Linearschallkopf mit geringster Eindringtiefe
locker (!) in die Ellenbeuge, Venen sind gut komprimierbar (zur Not mittels Farbe venöses und arterielles Signal unterscheiden). Dann viel Desinfektionsmittel (das macht nicht nur sauber, sondern
ist in dem Fall auch der Ersatz für das Ultraschallgel zur Ankopplung des Schallkopfes, Vene ganz in die Mitte des Bildes einstellen, mit dem Schallkopf einen halben Zentimeter nach Krania
wandern und Richtung Nadelspitze hin kippen. Punktieren und die Nadelspitze im Bild darstellen und dann kann man im Idealfall direkt unter Sicht die Vene punktieren. Braucht nur etwas Übung und
Selbstdisziplin.
4) Akutpatient, benötigt und akut und längerfristig i.v.-Therapie und wiederholte Blutentnahmen
Diese Patientengruppe qualifiziert sicherlich für einen Zentralen Venenkatheter (ZVK). Die anästhesiologische und intensivmedizinische Literatur ist voll vom “wo” und “wie”, aus meiner Sicht der
ideale Zugang für die Notfallmedizin: sonographisch kontrollierte Punktion der V. jugularis interna (rechts). Der Hauptvorteil liegt darin, dass dieser Zugangsweg mit Sono-Kontrolle auch für
Patienten mit kompromittiertem Gerinngungsstatus (oder unbekannten Gerinnungswerten) geeignet ist. Spätestens unter Trendelenburglagerung (allerspätestens bei atemsynchroner Punktion unter
Valsalva) lassen sich auch hypovolämie Patienten häufig punktieren und die Lernkurve ist ziemlich steil.
Unter streng sterilen Kautelen erfolgt nach Lokalanästhesie die Darstellung der V. jugularis und der A. carotis mittels steril verpacktem (Gel am Schallkopf in der Hülle, Ankopplung mittels
Hautdesinfektionsmittel) Schallkopf in “off-plane”-Technik (Schallkopf quer zum Gefäß). Mit der Nadel erfolgt nun die Punktion und die Führung der Nadel unter Sicht (Kippen des Schalkopfes auf
die Nadelspitze zu) auf die in der Mitte des Bildes gelegene Vene zu. Nach der zu erwartenden glatten Einmalpunktion geht es nun weiter wie gehabt.
Das sind meine vier Wege zu ein paar Tropfen des geheimnisvollen Saftes. Wie haltet Ihr es? Gibt es Anmerkungen oder andere Pläne und Ideen? Punktiert Ihr regelmäßig sonogestützt? Wie wird es
gelehrt (oder konkret: gibt es gute Simulatoren dafür?)?
Arzt, Innere Medizin

100 Likes bei Facebook – Bitte um Anmerkungen

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Nachdem das Konzept von mir ja nun ein wenig auf den Kopf gestellt wurde hier noch einmal die Bitte um Anmerkungen, Kritik und mehr. Was gefällt gut, was weniger?

 

Mit mittlerweile 100 Facebook Likes ist nofame4u ja nun schon ganz schön populär geworden, ich hoffe ihr bleibt alle dabei. Weiter würde ich mich auch über Leute freuen, die an diesem Projekt
mitarbeiten und das Ganze weiterbringen, also bitte sprecht mich einfach an…

Arzt, Innere Medizin

Kontroverse: Das Standard Laryngoskop ist tot!?!

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Neben zahlreichen kostenfreien Blogs konsumiere ich auch einige kostenpflichtige, obwohl ich finde, dass Medical Education grundsätzlich kostenlos im Netz sein sollte, wie bei FOAM.

Wie auch immer, www.emrap.org ist einfach zu gut um aussen vor zu bleiben. Eine formale Empfehlung in den Linktips fehlt bislang (eben aufgrund der Kostenpflichtigkeit), aber die derzeitige
Septemberausgabe bringt ein Thema derart kontrovers auf den Punkt, dass es schwer ist diesen Podcast nicht zu erwähnen.

 

Ron Walls, Editor des beliebtesten Buchs zum Thema “Airway”, das Manual of Emergency Airway Management sagt:

 

“It is wrong for people to practice direct laryngoscopy in 2012” 

 

Schock! Immerhin ist es nicht irgendein Dahergelaufener, der das sagt…

 

Nicht ganz unerwartet entwickelt sich eine rege Diskussion auf der Website zu diesem Thema mit kontroversen Meinungen, zum Teil auch persönlichen Anschuldigungen, die etwas über
das Ziel hinausschiessen, nichts destotrotz findet man auch wirklich lehrreiche Hinweise und Beipiele über die Vor- und Nachteile von Videolaryngoskopie als primären Zugang zur
Intubation im Vergleich zur Standardlaryngoskopie, ein insgesamt wirklich wirklich spannender Beitrag.

 

Hier eine kurze Zusammenfassung der Statements von Ron Walls im o.g. Beitrag zu diesem Thema:


Es gibt klare Evidenz, dass Videolaryngoskopie (VL) der direkten Laryngoskopie (DL) überlegen ist. Die einzigen Studien bei denen dies nicht der Fall ist haben
ausschlisslich “echte Experten” mit Tausenden von Intubationen als Zielgruppe gehabt und “difficult airways” ausgeschlossen. Gerade aber bei ebendiesen funktioniert VL
jedoch noch besser und “echte Experten” mit Tausenden von Intubationen findet man in den Notaufnahmen eben selten (und auch in der Anästhesie nicht an jeder Ecke).

 

Bester Beispiel-Artikel:

Sakles et al. A Comparison of the C-MAC Video Laryngoscope to the Macintosh Direct Laryngoscope for Intubation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2012 May
4. 

 

Warum wir seiner Meinung nach überhaupt noch DL verwenden? Laut Ron Walls ist es Angst vor neuen Techniken und höheren Kosten, Argumente die auch gegen die US-gesteuerte
ZVK-Anlage gebracht wurden, die in den USA mittlerweile unbestrittener Standard ist (in D leider fern davon).

Das Argument die Weiterzubildenden müssten auch für eine Arbeit in Notaufnahmen ohne VL geschult werden lässt er ebenfalls nicht gelten, denn wer möchte seiner Meinung
nach schon in einem schlecht ausgestatteten ED arbeiten. An welchen Patienten könne man gegenwärtig noch guten Gewissens das inferiore Verfahren (DL) anwenden? Wie solle
man sich von diesen Patienten die Zustimmung einholen?

 

Zum Schluss beringt er das persönliche Argument: Angenommen dein Kind ist betroffen, Glottisödem, schwere Luftnot, oder was auch immer… wie ist deine Wahl?

 

Ron Walls sagt “DL ist tot”, heute wollen wir nicht ohne Pulsoxy arbeiten, nicht ohne Kapnometrie, EKG usw., warum akzeptieren wir eine Arbeit ohne VL?

 

Eine echte Kontroverse, der Artikel lohnt, leider nur per Abonnement erhältlich, aber Mr. ED Scott Weingart hat schon eine Diskussion in seinem kostenfreien EmCrit
angekündigt.

 


 

Arzt, Innere Medizin

Kleine Ursache- grosse Wirkung

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39-jährige Frau, bei Musikfestival gewesen, viel Bier, viel Zigaretten, anschliessend beim Shisharauchen plötzliche rechtsthorakale Brustschmerzen und moderate Dyspnoe. Dort verblieben, übers
Wochenende keine relevante Verbesserung trotz extensiver NSAR-Einnahme. Leichter trockener Reizhusten.

 

Richtig, die klassische Story eines….

grossen Spontanpneumothorax

In der Folge der Anlage der Thoraxdrainage rechts kam mal wieder die Diskussion auf ob die Drainage nicht ideal läge. Es wurde diskutiert, dass bei einem Pneu eine Position in der Lungenspitze
anzustreben sei. In einem interessanten Blogartikel zum Thema Thoraxdrainage (primär bei Trauma, trotzdem auch einige allgemeinere Aussagen enthaltend) von echten Traumaexperten findet sich
allerdings auch folgende Meinung, die ich gut nachvollziehen kann:

 

http://regionstraumapro.com/post/8085264727

 

Die zentrale Aussage:

  1. Sobald die Drainage aus der Hand gegeben wird ist es unmöglich die weitere Richtung zu beeinflussen
  2. Dies ist auch egal, da der Sog alles und überall erfasst (es sei denn es handelt sich um Adhäsionen, oder der Inhalt passt nicht durchs Rohr
  3. Das alte Dogma des Untertunnelns ist ebenfalls nichtig, da fast jeder genügend subcutanes Fett zum Tunnelverschluss hat

 

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Ein Notfall! Wir müssen intubieren!

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Ich freue mich sehr dass ich meinen Kollegen Dr. Thomas Plappert gewinnen konnte den einen (oder anderen) Artikel zu nofame4u beizusteuern. Meine Erfahrung mit ihm ist, dass die Artikel nicht nur fundiert sind, sondern auch sehr gut lesbar, mit Fachverstand genauso wie
mit Ironie.
Die Intubation und Beatmung ist ein Thema der Kontroversen, aber nofame4u steht auch dafür diese Kontroversen auf den Tisch zu bringen. In einer Zeit in der auf dem DINK Kongress noch über die
notwendige Intubationszahl für den Notarztschein diskutiert wird, auf der anderen Seite aber neue Atemwegstools wie Pilze aus dem Boden schiessen gibt es hierzu sicher mehr als eine Meinung. Ich
übergebe das Wort an Thomas:
Eigentlich hatte ich mir vorgenommen, mich zum Thema “Intubieren” nicht mehr öffentlich zu äussern… zum einen, weil es Fachärzte gibt, die das jeden Tag tun, weil die Notfallmedizin, wie ich sie
verstehe, zu 99.5% eben nicht aus intubieren besteht, zum anderen aber auch, weil ich glaubte, dass dazu alles gesagt sei. Leider weit gefehlt! Immer wieder sieht man fatale Verläufe, in deren
Verlauf irgendwer irgendwas mit irgendeinem Tubus machen wollte und am Ende ein Ergebnis steht, dass insgesamt nicht erfreulich ist.
Ich freue mich sehr dass ich meinen Kollegen Dr. Thomas Plappert gewinnen konnte den einen (oder anderen) Artikel zu nofame4u beizusteuern. Meine Erfahrung mit ihm ist, dass die Artikel nicht nur fundiert sind, sondern auch sehr gut lesbar, mit Fachverstand genauso wie
mit Ironie.
Die Intubation und Beatmung ist ein Thema der Kontroversen, aber nofame4u steht auch dafür diese Kontroversen auf den Tisch zu bringen. In einer Zeit in der auf dem DINK Kongress noch über die
notwendige Intubationszahl für den Notarztschein diskutiert wird, auf der anderen Seite aber neue Atemwegstools wie Pilze aus dem Boden schiessen gibt es hierzu sicher mehr als eine Meinung. Ich
übergebe das Wort an Thomas:
Eigentlich hatte ich mir vorgenommen, mich zum Thema “Intubieren” nicht mehr öffentlich zu äussern… zum einen, weil es Fachärzte gibt, die das jeden Tag tun, weil die Notfallmedizin, wie ich sie
verstehe, zu 99.5% eben nicht aus intubieren besteht, zum anderen aber auch, weil ich glaubte, dass dazu alles gesagt sei. Leider weit gefehlt! Immer wieder sieht man fatale Verläufe, in deren
Verlauf irgendwer irgendwas mit irgendeinem Tubus machen wollte und am Ende ein Ergebnis steht, dass insgesamt nicht erfreulich ist.
1. These: Notfallversorgung hat mit “Intubieren” gar nichts zu tun!

Es ist völlig absurd, wenn ich als Notarzt in eine Rehaklinik komme und (aus gutem Grund) einen (perfekt erstversorgten) und einigermaßen stabilen Patienten übernehme, dass mir der Reha-Arzt
darlegt, warum er nicht intubiert hat. In meiner Zeit am Hubschrauber war das praktisch immer so, aber auch, wenn man mit dem Auto kommt, kriegt man meist den Vortrag zu hören. Oder auch die
Situation, dass das ganze Team einer Station mit dem Stationsarzt mitfiebert, wenn er im Rahmen einer Rea das erste Mal in einem Leben das Laryngoskop in die rechte Hand nimmt und versucht, den
Kehlkopf einzusehen, bevor irgendwer mit der Herzdruckmassage beginnen oder gar eine Defibrillation durchführen darf.
Mein Fazit: wir haben leider vergessen, Notfallmedizin zu lehren, während wir in den Uni “Intubationskurse” angeboten haben. Noch zu meiner Studentenzeit haben wir zwei von acht Stunden (!)
notfallmedizinischer Lehre mit intubieren verbracht, aber nicht eine einzige mit Maßnahmen beim Leitsymptom Dyspnoe! Dadurch haben wir ganzen Medizinergenerationen nicht nur Angst vor einer
handwerklichen Maßnahme gemacht, die wir obendrein aus heutiger Sicht völlig überbewertet haben, auch haben wir vergessen, die Indikation zur invasiven Atemwegssicherung zu erläutern.
2. These: Wer “Intubieren” lernen will, soll Narkose lernen!


Zur Einarbeitung für die Tätigkeit auf der Intensivstation (und hoffentlich auch für die Tätigkeit als Dienstarzt oder ZNA-Arzt) gehört vielerorts ein Praktikum im OP, um Grundkenntnisse in der
Atemwegssicherung zu erhalten. Mein dringender Rat an alle nicht-Anästhesisten: Bitte, hechtet nicht von Saal zu Saal, um ein möglichst dickes Rohr in möglichst viel Tracheen zu stecken, sondern
lernt gemeinsam mit demjenigen Anästhesisten, der Euch am besten erklärt, wie man Narkose einleitet. Macht eigene Erfahrungen mit Hypnotika, Relaxantien, mit Opiaten und kreislaufaktiven
Substanzen! Trainiert die Maskenbeatmung! Lernt die Tricks mit der Maske, die gute Anästhesisten drauf haben! Macht Erfahrungen mit dem Wert einer gründlichen Präoxygenierung! Nehmt alternative
Atemwegshilfsmittel in die Hand und bringt sie zur Anwendung! Lasst Euch erklären, vielleicht sogar zeigen (der HNO-Saal macht´s vielleicht möglich), wie eine Koniotomie funktioniert und vor
allem: wie ein notfall-koniotomierter Patient beatmet wird! Lernt, wie man Narkose führt, nachdem man sie eingeleitet hat! Das ist wichtig!
3. These: Nutzt Simulation und Imagination!

Viele Dinge rund um die Atemwegssicherung kann man am Simulator lernen – natürlich nicht alle die Tipps und Tricks, aber den grundsätzlichen Umgang mit dem Material. Eine solche Vorbereitung
macht eine Einleitung unter Supervision zum doppelten Erfolg und sichert eine optimale Nutzung der Lernzeit dort! Natürlich intubieren sich Puppen anders als Menschen – aber auch die meisten
Menschen anders als die meisten anderen. Nutzt die Kraft Eurer Vorstellungskraft: so, wie Michael Schumacher wieder und wieder in Gedanken alle Kurven des Nürburgring abfährt, so führt auch Ihr
in Gedanken wieder und wieder die Handgriffe zur Atemwegssicherung durch – und die Alternativmethoden, wenn es nicht klappt! Denkt intensiv jeden Handgriff, jedes Teil, alles muss sitzen, alles
funktionieren! Wo etwas unklar bleibt, schaut nach und fragt nach! Die meisten Ärzte scheitern meiner Erfahrung nach übrigens daran, dass sie ihr Material nicht richtig kennen…
 
4. These: Vermeidet Fixierungsfehler!

“Luft muss in die Lunge!” ist ein oft zitierter Satz eines lange emeritierten Anästhesisten. Eine andere seiner Weisheiten besagt, dass man für den Notfall nur zwei Dinge wissen muss, nämlich 1.
Was ist Sauerstoff und 2. Wo muss er hin. Genau darum geht es doch in letzter Konsequenz: die Aufrechterhaltung einer (minimalen) Oxygenierung der Gewebe. Das schließt eben nicht nur die
Atemwegssicherung, sondern auch die Aufrechterhaltung eines Kreislaufes mit ein. Wie der Sauerstoff zu den Organen kommt, ist dabei völlig zweitrangig, will sagen: dem Hirn ist es egal, ob die
Lunge mittels Beutel und Maske, Larnyxtubus, Endotrachealtubus oder Koniotomie befühlt wird. Und dem Hirn ist es auch egal, ob der Transport des Blutes durch spontane Herzaktion, Herzdruckmassage
oder unter der Einwirkung von Akrinor oder Adrenalin gelingt. “Mach einfach konsequent das, was wir immer machen: Sättigung über 90% halten, Herzfrequenz nicht zu hoch und nicht zu niedrig,
Blutdruck nicht zu hoch und nicht zu niedrig und schön viel Schlaf” – so einfach die Anweisung des Anästhesisten klingt, so war ist sie doch!
5. These: Lernt das Konzept der “Delayed Sequence Induction” und das der “Rapid Sequence Induction”!

Neben der raschen “Ileus-Einleitung” geistert die Einleitung von schwer hypoxischen Patienten nach dem Konzept der “Delayed Sequence Induction” seit einiger Zeit durch die Literatur und die
Blogs. Aus meiner Sicht ein großartiges Konzept, dass ich um den Schritt der Einleitung und Einlage eines Larynxtubus zur Oxygenierung vor Intubation (als Alternative zur Maskenbeatmung)
unbedingt erweitern würde.
Über alledem steht, dass, wenn die Indikation zur Narkose erst einmal gestellt ist, es nurmehr vorwärts gehen darf, sprich: die Narkose so dosiert werden muss, dass die Bedingungen zur
Atemwegssicherung optimal sind (das inkludiert ein depolarisierendes Relaxans in adäquater Dosis)! Halbe Narkosen machen nur Apnoe, Hyperkapnie, Kreislaufnebenwirkungen, Stress bei allen
Beteiligten und einen unnötig schwierigen Atemweg!
6. These: Prüft die Indikation zur Narkose und Intubation kritisch, nicht ängstlich!

Niemand wird von einem Tubus gesund, wenngleich er bei gefährdetem oder eingeschränktem Atemweg lebensrettend sein kann. Narkose hingegen ist mitunter “Heilschlaf” und damit lebensrettend. Immer
aber gilt es, die Oxygenierung oder die Ventilation zu optimieren oder optimal zu halten. Dazu gibt es jedoch, insbesondere für internistische und neurologische Erkrankungen (ich denke hier vor
allem an Pneumonien und exazerbierte COPD, aber auch neuromuskuläre Erkrankungen) auch andere Wege als die invasive Beatmung: Mit CPAP-Atmung lässt sich vielmals die Oxygenierung, mit
nicht-invasiver Beatmung auch die Ventilation positiv Beeinflussen. Häufig lässt sich bei früher intensiver Therapie eine invasive Beatmung vermeiden und damit werden alle mit ihr assoziierten
Probleme vermieden.
Anfang November werden wir uns in Berlin auf dem EuSEM-Refresher-Course nun doch wieder ausführlich mit der Atemwegssicherung beschäftigen. Weil zum “Intubieren” so
viel zu sagen ist? Nein, weil so viel gesagt wurde, dass es Zeit wird, das für uns Notfallmediziner wesentliche zusammenzufassen – und vor allem: es zu üben! 
Arzt, Innere Medizin

Fiese Verletzung nach Mopedcrash

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Das Mopedfahren nicht so ohne ist durfte ich kürzlich auch am eigenen Leib erfahren, bis auf einen kleinen Bänderriss und ein paar auf dem Asphalt verlorene Hautzellen ist das Ganze bei mir
jedoch recht glimpflich abgelaufen.

 

Bei diesem Beispiel eines 21-jährigen Mopedfahrers sieht das Ganze etwas anders aus. Zwar ist auch diese Sache gut ausgegangen, trotzdem zeigt das CT Abdomen hier etwas ungleich Gefährlicheres –
was?

Durch ein stumpfes Trauma im unteren Thoraxbereich kann es zu einer Milzruptur kommen…

 

Richtige Diagnose lupo!